Dexmedetomidina

Sedante para pacientes sob ventilação assistida.

A dexmedetomidina é um agonista potente e altamente seletivo dos receptores a2-adrenérgicos, com uma grande quantidade de propriedades farmacológicas. Causa sedação e analgesia sem provocar depressão respiratória, e permite que os pacientes possam recobrar a consciência facilmente e cooperar. Entre outras propriedades simpatolíticas, encontram-se: menor grau de ansiedade, estabilidade hemodinâmica, diminuição da resposta hormonal ao estresse e redução da pressão intraocular. Acredita-se que a ação sedante da dexmedetomidina seja mediada principalmente pelos receptores a2-adrenérgicos pós-sinápticos, os quais por sua vez atuam sobre a proteína G sensível à toxina pertussis, o que provoca um aumento da capacidade de condução através dos canais de potássio. O locus ceruleus tem sido implicado como o local de ação para os efeitos sedantes da dexmedetomidina. Acredita-se que a ação analgésica seja mediada por um mecanismos de ação similares em nível cerebral e na medula espinal. A seletividade a2-adrenérgica foi demonstrada com uso de doses pequenas e médias administradas lentamente. A atividade a2>- e a1- adrenérgica foi observada mediante uso de uma administração rápida ou de doses muito elevadas. A dexmedetomidina não possui atividade pelos receptores b-adrenérgicos, muscarínicos, dopaminérgicos ou de serotonina. Após sua administração, apresenta as seguintes características farmacocinéticas: fase de distribuição rápida com uma meia-vida de distribuição de cerca de seis minutos, meia-vida de eliminação terminal de aproximadamente duas horas, volume de distribuição em estado estacionário de aproximadamente 118 litros. A depuração tem valor estimado de cerca de 39 l/h. O peso corporal médio associado com esta estimativa de depuração foi de 72 kg. A dexmedetomidina é eliminada em sua quase totalidade na forma metabolizada; cerca de 95% da dose marcada com isótopo radiativo é eliminadas pela urina e cerca de 4% pelas fezes. Os principais metabólitos eliminados são glicuronídeos. A ligação proteica da dexmedetomidina foi avaliada no plasma de homens e mulheres sadios: a ligação média foi de 94% e manteve-se constante com todas as concentrações estudadas. A ligação com proteínas plasmáticas em homens e mulheres foi similar. Em razão de o fármaco ser metabolizado no fígado, a fração de cloridrato de dexmedetomidina que se ligou a proteínas plasmáticas apresentou-se menor em pacientes com insuficiência hepática.

A dexmedetomidina está indicada para a sedação de pacientes inicialmente entubados e com ventilação mecânica assistida durante o tratamento em unidades de terapia intensiva. Deve ser administrada por infusão contínua por período não superior a 24 horas.

Adultos: a dose deve ser individualizada e titulada conforme o efeito clínico desejado. Recomenda-se iniciar com uma dose de ataque de 1 mg/kg durante 10 minutos, seguida de uma infusão de manutenção de 0,2 a 0,7 mg/kg por hora. A velocidade de infusão de manutenção deve ser ajustada para alcançar o efeito clínico desejado. Nos estudos clínicos foram utilizadas doses de apenas 0,05 mcg/kg por hora e estudaram-se infusões de até 24 horas. A dexmedetomidina tem sido administrada a pacientes que requerem ventilação mecânica e a pacientes que respiram espontaneamente após a extubação.

Os efeitos adversos observados mais frequentemente foram: bradicardia, hipotensão arterial, náuseas e boca seca. Com uma incidência inferior a 1% citaram-se: hipotensão postural, depressão respiratória, enjoos, cefaleia, parestesias, arritmias cardíacas, rash cutâneo eritematoso, sudoração aumentada, relaxamento muscular, diplopia, fotopsia, distúrbios visuais, alucinações, confusão, leucocitose, trombocitopenia.

Durante a administação da dexmedetomidina recomenda-se a monitoração contínua do eletrocardiograma (ECG), da pressão arterial e do nível de saturação de oxigênio. Sua administração deve ser feita com precaução em pacientes com distúrbios bradicárdicos graves preexistentes (bloqueio cardíaco avançado), ou em pacientes com disfunção ventricular severa preexistente (fração de ejeção inferior a 30%), incluindo insuficiência cardíaca, casos em que o tono simpático é fator crítico para a manutenção do equilíbrio hemodinâmico. A administração de dexmedetomidina (nunca em forma de bolo) pode causar redução da pressão arterial e/ou da frequencia cardíaca devido a seu efeito redutor da atividade simpática: estes efeitos poderão tornar-se muito pronunciados em pacientes com regulação nervosa autonômica dessensibilizada (idade, diabetes, hipertensão crônica, cardiopatia grave). Previamente à administração da dexmedetomidina, a prevenção da hipotensão e da bradicardia deverá levar em conta a estabilidade hemodinâmica do paciente e a normovolemia. Os pacientes hipovolêmicos podem apresentar hipotensão com a administração da dexmedetomidina. Portanto, deverá ser realizada a administração de líquidos antes e durante o uso do fármaco. Além disto, naquelas situações em que se administrem outros vasodilatadores ou agentes cronotrópicos negativos, a coadministração de dexmedetomidina poderia apresentar efeitos farmacodinâmicos aditivos, devendo a administração ser feita com precaução e as doses determinadas escrupulosamente. Com base na experiência clínica disponível com dexmedetomidina, diante da necessidade de intervenção clínica, o tratamento poderá incluir a redução ou a suspensão da infusão de dexmedetomidina, o aumento da velocidade da administração de líquidos intravenosos, a elevação das extremidades inferiores e o emprego de agentes pressores. Os episódios clínicos de bradicardia ou hipotensão poderão ser potencializados por ocasião da coadministração de dexmedetomidina com propofol ou midazolam; portanto, convém considerar a necessidade de redução das doses destes últimos. Os pacientes geriátricos com idade superior a 65 anos, ou os pacientes diabéticos, são mais propensos a apresentar hipotensão com a administração da dexmedetomidina. Todos os episódios que se apresentaram resolveram-se espontaneamente ou com tratamento padrão. Este fármaco deverá ser manuseado unicamente por pessoal capacitado na área de cuidados intensivos e a resposta clínica deverá ser controlada de modo contínuo. Não deverá ser feita aplicação em injeções diretas (em bolo).

É possível que a dexmedetomidina potencialize os efeitos de sedativos, opióides e hipnóticos. Não foram observadas modificações significativas com o emprego de bloqueadores neuromusculares.

Pacientes com hipersensibilidade ao fármaco.

Os efeitos mais evidentes observados em pacientes que atingiram as concentrações plasmáticas mais elevadas foram bloqueio A-V de primeiro grau e bloqueio cardíaco de segundo grau. Não foi observado nenhum comprometimento hemodinâmico com o bloqueio A-V e o bloqueio cardíaco resolveu-se espontaneamente em cerca de um minuto. Igualmente informou-se bradicardia com ou sem hipotensão, e um caso de parada cardíaca com resposta favorável às manobras de ressuscitação em um paciente que recebeu 20 vezes a dose máxima recomendada.