Prasugrel

Antiagregante plaquetário.

Está indicado, associado com ácido acetilsalicílico, para a prevenção de eventos aterotrombóticos em pacientes com síndrome coronariana aguda (angina instável, infarto do miocárdio com ou sem elevação do segmento ST) submetidos a intervenção coronária percutânea primária ou eletiva.

Adultos: deve-se iniciar o tratamento com uma dose única de ataque de 60 mg e posteriormente se continua com 10 mg uma vez ao dia. Por sua vez, os pacientes em tratamento com prasugrel devem tomar diariamente 75 mg a 325 mg de ácido acetilsalicílico. Em pacientes com síndrome coronariana aguda tratados com intervenção coronária percutânea, a interrupção prematura do tratamento com qualquer agente antiagregante plaquetário, incluindo o prasugrel, pode ocasionar um aumento do risco de trombose, infarto de miocárdio ou morte devido à doença subjacente. Recomenda-se continuar o tratamento até 12 meses, a menos que esteja clinicamente indicada sua interrupção. Pacientes de 75 anos de idade ou mais: geralmente, não se recomenda o uso de prasugrel em pacientes de 75 anos de idade ou mais. Caso necessário, mediante uma avaliação minuciosa do risco/benefício individual realizada pelo médico, o tratamento deve ser iniciado com uma dose única de ataque de 60 mg e em seguida continuar com uma dose reduzida de manutenção de 5 mg uma vez ao dia. Os pacientes de 75 ou mais anos de idade têm uma sensibilidade maior às hemorragias e uma maior exposição ao metabólito ativo do prasugrel. Pacientes com peso corporal inferior a 60 kg: o tratamento deve ser iniciado com uma dose única de ataque de 60 mg e depois continuar com uma dose reduzida de manutenção de 5 mg uma vez ao dia. Isto se deve a um aumento na exposição ao metabólito ativo do prasugrel e do risco de hemorragia em pacientes com peso corporal abaixo de 60 kg. Insuficiência renal: não é necessário ajustar a dose em pacientes com insuficiência renal, incluindo-se aqueles que apresentem doença renal terminal. A experiência terapêutica em pacientes com insuficiência renal é limitada. Insuficiência hepática: não é necessário ajustar a dose em pacientes com insuficiência hepática de leve a moderada (classe A ou B da escala Child-Pugh). A experiência terapêutica em pacientes com disfunção hepática de leve a moderada é limitada. Não administrar em insuficiência hepática grave (Child-Pugh classe C). Crianças e adolescentes: não está recomendado o uso de prasugrel em crianças e adolescentes com idade inferior a 18 anos. Forma de administração: o prasugrel pode ser administrado com os alimentos ou distante das refeições. Os comprimidos não devem ser cortados, dilacerados ou mastigados.

Relatou-se que os pacientes com síndromes coronarianas agudas submetidos a uma intervenção coronária percutânea, tratados com prasugrel e ácido acetilsalicílico apresentaram aumento do risco de hemorragias maiores e menores. Por tal motivo, somente deve considerar-se o uso de prasugrel em pacientes com risco aumentado de hemorragia quando se considere que os benefícios em termos de prevenção de eventos isquêmicos sejam maiores que o risco de hemorragias graves. Esta conduta se aplica especialmente a pacientes com idade de 75 anos ou mais, propensos a hemorragia (por ex., traumatismo recente, cirurgia recente, hemorragias gastrintestinais recentes ou recorrentes, ou úlcera péptica ativa), com peso corporal inferior a 60 kg ou que estejam recebendo concomitantemente medicamentos que possam aumentar o risco de hemorragia (anticoagulantes orais, clopidogrel, medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais [AINEs] ou fibrinolíticos). Pode ser apropriada a transfusão plaquetária naqueles pacientes com hemorragia ativa em que se requer reversão dos efeitos farmacológicos do prasugrel. Geralmente, não se recomenda o uso de prasugrel em pacientes de 75 anos ou mais; nestes pacientes seu uso deve ser feito com estrita precaução, após o médico assistente comprovar, mediante uma avaliação minuciosa do risco/benefício individual, que os benefícios em termos de prevenção de eventos isquêmicos sejam maiores que o risco de hemorragias graves. Há relatos de que estes pacientes apresentam maior risco de hemorragias, incluindo hemorragia fatal, comparados com pacientes com idade inferior a 75 anos. Se por fim o medicamento é indicado, deve-se empregar uma dose de manutenção menor (5 mg/dia). Os antecedentes terapêuticos com prasugrel em pacientes com insuficiência renal (incluindo insuficiência renal em estágio terminal) e em pacientes com insuficiência hepática moderada são limitados. Estes pacientes podem apresentar um risco aumentado de hemorragia, razão pela qual o prasugrel deve ser empregado com precaução nestes pacientes. A experiência terapêutica com prasugrel em pacientes asiáticos é limitada. Portanto, o prasugrel deve ser empregado com precaução nestes pacientes. Os pacientes devem ser alertados de que as hemorragias podem demorar um pouco mais do que o normal em desaparecer quando estão tomando prasugrel e ácido acetilsalicílico, e que devem comunicar ao médico qualquer hemorragia incomum (tanto pelo lugar como pela duração). Os pacientes devem informar a seus médicos e dentistas que estão tomando prasugrel antes de submeter-se a qualquer intervenção cirúrgica e antes de iniciar qualquer outro tratamento. Se um paciente deve submeter-se a uma intervenção cirúrgica eletiva e não se deseja um efeito antiagregante, o tratamento com prasugrel deve ser suspenso pelo menos 7 dias antes da intervenção. Pode ocorrer aumento na frequência (em 3 vezes) e na gravidade da hemorragia em pacientes submetidos a uma cirurgia de revascularização do miocárdio nos 7 dias seguintes à interrupção do tratamento com prasugrel. Os benefícios e os riscos do prasugrel devem ser cuidadosamente levados em conta naqueles pacientes em que a anatomia coronária não foi ainda precisamente definida e a cirurgia de revascularização do miocárdio urgente é uma possibilidade. Houve relatos de púrpura trombótica trombocitopênica com o uso de outras tienopiridinas. Esta é uma patologia grave e requer tratamento imediato. Não se informaram casos desta doença em relação ao prasugrel. Gravidez: relatou-se que o prasugrel não causou efeitos nocivos diretos sobre a gravidez, sobre o desenvolvimento embrionário/fetal, ou o parto, nem sobre o desenvolvimento pós-natal, nos estudos em animais. Não foram efetuados estudos clínicos em mulheres grávidas. Por tal motivo, o uso de prasugrel durante a gravidez deverá ser evitado, a menos que o benefício potencial para a mãe justifique o risco potencial para o feto. Amamentação: não se sabe se o prasugrel é eliminado no leite materno humano. Os estudos pré-clínicos demonstraram que o prasugrel é eliminado no leite materno em animais. Recomenda-se não utilizar prasugrel em mulheres que se encontrem amamentando. Uso pediátrico: não há demonstração quanto a eficácia e segurança do prasugrel em crianças e adolescentes com idade inferior a 18 anos.

Varfarina: devido à possibilidade de aumento do risco de hemorragia, o uso concomitante de prasugrel e varfarina (ou outros derivados cumarínicos) deve ser efetuado com precaução. Medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs): devido à possibilidade de aumento do risco de hemorragia, o uso concomitante de prasugrel e AINEs, incluindo os inibidores da COX-2, deve efetuar-se com precaução. O prasugrel pode ser administrado concomitantemente com medicamentos metabolizados pelo citocromo P450 (incluindo estatinas), ou medicamentos indutores ou inibidores do citocromo P450. O prasugrel também pode ser administrado concomitantemente com ácido acetilsalicílico, heparina, digoxina e medicamentos que elevam o pH gástrico, incluindo inibidores da bomba de prótons e bloqueadores H2. Apesar de não se haverem realizado estudos específicos de interação, há relatos sobre a administração concomitante com heparina de baixo peso molecular, bivalirudina e inibidores da GP IIb/IIIa em estudos clínicos, sem evidência de interações clinicamente significativas. Efeitos de outros medicamentos sobre o prasugrel: ácido acetilsalicílico: o prasugrel deve ser administrardo concomitantemente com ácido acetilsalicílico, pois a demostração de sua eficácia e segurança provém de estudos clínicos efetuados com esta associação. É possível uma interação farmacodinâmica com a ácido acetilsalicílico levando a aumento do risco de hemorragia. Heparina: informou-se que a heparina não modificou significativamente a inibição da agregação plaquetária mediada pelo prasugrel. Do mesmo modo, o prasugrel não modificou de forma significativa o efeito da heparina sobre os parâmetros da coagulação. Ambos os medicamentos podem ser administrados de forma concomitante, apesar de um aumento do risco de hemorragia ser uma possibilidade. Estatinas: relatou-se que a atorvastatina não modificou a farmacocinética do prasugrel nem seu efeito sobre a agregação plaquetária. Portanto, é pouco provável que as estatinas, que são substratos do CYP3A, exerçam qualquer efeito sobre a farmacocinética do prasugrel ou sobre sua inibição da agregação plaquetária. Medicamentos que elevam o pH gástrico: relatou-se que a coadministração diária de ranitidina (um bloqueador H2) ou lansoprazol (um inibidor da bomba de prótons) não modificou a área sob a curva (area under curve, AUC) nem o Tmáx do metabólito ativo do prasugrel, porém diminuiu a Cmáx em cerca de 14% e de 29%, respectivamente. A administração de uma dose de ataque de prasugrel pode proporcionar um início da atividade muito mais rápido sem a administração concomitante de inibidores da bomba de prótons. Inibidores do CYP3A: o cetoconazol, um inibidor potente e seletivo do CYP3A4 e CYP3A5, não afetou a inibição da agregação plaquetária induzida pelo prasugrel, nem modificou a AUC e o Tmáx do metabólito ativo, porém diminuiu a Cmáx entre 34% e 46%. Portanto, é pouco provável que os inibidores do CYP3A tais como antifúngicos azólicos, inibidores da protéase do HIV, claritromicina, telitromicina, verapamil, diltiazem, indinavir, ciprofloxacino e suco de pomelo exerçam efeito significativo sobre a farmacocinética do metabólito ativo. Indutores do citocromo P450: a rifampicina, um potente indutor do CYP3A e do CYP2B6, além de indutor do CYP2C9, CYP2C19 e do CYP2C8, não modificou de forma significativa a farmacocinética de prasugrel. Portanto, considera-se pouco provável que os indutores conhecidos do CYP3A, tais como rifampicina, carbamazepina e outros indutores do citocromo P450, exerçam um efeito significativo sobre a farmacocinética do metabólito ativo. Efeitos do prasugrel sobre outros medicamentos: digoxina: o prasugrel não exerce nenhum efeito clinicamente significativo sobre a farmacocinética da digoxina. Medicamentos metabolizados pelo CYP2C9: o prasugrel no inibe o CYP2C9, já que não afetou a farmacocinética da S-varfarina. Devido ao potencial de aumento do risco de hemorragia, a coadministração de varfarina e prasugrel deve ser efetuada com precaução. Medicamentos metabolizados pelo CYP2B6: o prasugrel é um inibidor fraco do CYP2B6. Em pacientes sadios, o prasugrel diminuiu a exposição à hidroxibupropiona, um metabólito da bupropiona mediado pelo CYP2B6, em cerca de 23%. É provável que este efeito seja de interesse clínico somente quando o prasugrel seja coadministrado com medicamentos para os quais o CYP2B6 é a única via metabólica e tenham uma estreita margem terapêutica (p. ex., ciclofosfamida, efavirenz).

Hipersensibilidade ao princípio ativo ou a algum dos excipientes. Hemorragia ativa. Antecedentes de AVC ou acidente isquêmico transitório. Insuficiência hepática grave (classe C da escala Child-Pugh).

A superdosagem de prasugrel pode provocar prolongamento do tempo de sangramento e complicações hemorrágicas. Não há dados disponíveis sobre a reversão do efeito farmacológico do prasugrel; não obstante, se for necessária uma correção rápida do prolongamento do tempo de sangria, pode considerar-se a transfusão de plaquetas e/ou outros produtos sanguíneos.