TEVAMETHO

Princípio ativo: Metotrexato,
Ação Terapêutica: Antimetabólitos

25 mg/mL. Cada mL da solução contém: metotrexato 25 mg. Excipientes q.s.p 1 mL. (água para injeção, hidróxido de sódio, cloreto de sódio, ácido clorídrico). 100 mg/mL. Cada mL da solução contém: metotrexato 100 mg. Excipientes q.s.p 1 mL. (água para injeção, hidróxido de sódio, ácido clorídrico).

Solução injetável.
25 mg/mL
Embalagem contendo 1 frasco-ampola de soluçai injetável com 2 mL - 50 mg
Embalagem contendo 1 frasco-ampola de solução injetável com 20 mL - 500 mg
100 mg/mL
Embalagem contendo 1 frasco-ampola de solução injetável com 10 mL - 1000 mg
Embalagem contendo 1 frasco-ampola de solução injetável com 50 mL - 5000 mg
USO ADULTO E PEDIÁTRICO
USO INTRAVENOSO, INTRAMUSCULAR E INTRATECAL

TEVAMETHO®(metotrexato) é indicado para o tratamento dos seguintes tumores sólidos e neoplasias malignas hematológicas:
- Neoplasias trofoblásticas gestacionais (coriocarcinoma uterino, corioadenoma destruens e mola hidatiforme)
- Leucemias linfocíticas agudas
- Câncer pulmonar de células pequenas
- Câncer de cabeça e pescoço (carcinoma de células escamosas)
- Câncer de mama
- Osteossarcoma
- Tratamento e profilaxia de linfoma ou leucemia meníngea
- Terapia paliativa de tumores sólidos inoperáveis
- Linfomas não-Hodgkin e linfoma de Burkitt.
Indicações não-oncológicas
Psoríase grave

Indicações em oncologia
A dose do metotrexato para indicações oncológicas é habitualmente baseada na área de superfície corpórea (m2) do paciente ou no peso corpóreo (kg). Entretanto, se o paciente for obeso ou tiver retenção hídrica grave, a dosagem deve ser baseada no peso corpóreo ideal estimado.
A faixa de dose terapêutica do metotrexato para indicações oncológicas é muito ampla. A dose, as vias intravenosa (injeção em bolus ou infusão), intramuscular, intratecal e esquemas de administração variam de acordo com a doença que está sendo tratada, os tratamentos citotóxicos concomitantes que estão sendo empregados (fármacos e radioterapia), a condição do paciente e a disponibilidade de adequadas medidas quimioprotetoras / de suporte.
De um modo geral, as doses devem ser reduzidas em função de deficiências hematológicas e insuficiência renal ou hepática. Doses elevadas (superiores a 100 mg) são geralmente administradas através de infusão intravenosa lenta, durante períodos que não devem exceder a 24 horas, sendo que parte da dose é injetada inicialmente por via IV rápida. As doses intravenosas (IV) de metotrexato variam, usualmente, de 30 a 120 mg/m2/ciclo em pacientes com função renal normal. Doses de metotrexato tão elevadas quanto 12-15 g/m2 podem ser administradas por exemplo, no tratamento de osteossarcoma, as quais devem sempre ser administradas com ácido folínico (folinato de cálcio) a fim de proteger contra a toxicidade excessiva. Além disso, doses altas não devem ser administradas por push IV e necessitam de pré-hidratação e alcalinização da urina. A dosagem do metotrexato deve ser ajustada se o fármaco for utilizado em associação com outros agentes quimioterápicos com sobreposição de toxicidades. É necessário ter especial cuidado no caso de associações com outros fármacos nefrotóxicos (por exemplo, cisplatina).
Os exemplos de doses abaixo têm sido empregados nas indicações que se seguem:
Coriocarcinoma e doenças trofoblásticas similares
15 a 30 mg/dia em ciclos terapêuticos de 5 dias. Os ciclos são usualmente repetidos 3 a 5 vezes, caso necessário com intervalos de repouso de uma ou duas semanas (6 - 12 dias, em média), até o desaparecimento de qualquer efeito tóxico porventura manifestado. A eficácia é avaliada através da dosagem das gonadotrofinas coriônicas urinárias (GCU) de 24 horas, que devem retornar ao normal ou a menos que 50 UI/24h, após o 3° ou 4° ciclo.
Recomenda-se um ou dois ciclos suplementares após a normalização das GCU. Antes de cada ciclo é essencial cuidadosa avaliação clínica. Doses semelhantes de metotrexato têm sido também utilizadas no tratamento de mola hidatiforme e do corioadenoma destruens.
Leucemia aguda linfocítica (linfoblástica)
No uso isolado, a dose na fase aguda é de 20 - 40 mg/m2 IM ou IV, duas vezes por semana, e a dose de manutenção é de 15 - 30 mg/m2 IM, uma ou duas vezes por semana, geralmente associado a outros quimioterápicos. Diante de recidiva, a remissão pode ser novamente obtida com a administração do esquema inicial. Quando empregado em associação à corticoterapia, o metotrexato deverá ter sua dose reduzida em relação ao seu emprego isolado.
Leucemia meníngea
Pelo fato dos portadores de leucemia estarem sujeitos à invasão leucêmica do sistema nervoso central, que poderá ou não apresentar sintomatologia, é recomendável a análise rotineira do líquido cefalorraquidiano (LCR) em tais pacientes. Devido à marcante freqüência da leucemia meníngea, é agora uma prática comum administrar o metotrexato intratecalmente como profilaxia, uma vez que a passagem da droga do sangue para o líquido cefalorraquidiano é mínima. Por via IT, a administração é feita sob forma de solução, na dose de 12 mg/m2 (recomendando-se 15 mg como dose máxima), a intervalos de 2 a 5 dias. A solução final de infusão deve apresentar uma concentração de 1 mg/mL em meio adequado, estéril, isento de conservantes (soro fisiológico, por exemplo). O metotrexato é administrado até que a contagem de células no LCR retorne ao normal, ponto em que se aconselha uma dose adicional. Doses elevadas podem ocasionar convulsões, porém qualquer que seja a dose injetada por via IT pode desencadear efeitos indesejáveis, principalmente de natureza neurológica. Após administração IT, o fármaco aparece em concentrações significativas na circulação, quando pode dar origem à toxicidade sistêmica.
Por conseguinte, a terapia antileucêmica sistêmica com o medicamento deve ser apropriadamente ajustada, reduzida ou interrompida. O envolvimento focal do SNC poderá não responder à quimioterapia por via IT.
Alternativamente, foi sugerido um esquema baseado na idade do paciente, com crianças abaixo de 1 ano recebendo 6 mg, 8 mg para crianças de 1 ano, 10 mg para as de 2 anos e 12 mg para aquelas com 3 anos ou mais.
Não deve ser realizada radioterapia envolvendo o sistema nervoso central concomitantemente com metotrexato IT.
Câncer de mama
O metotrexato, em doses IV de 10-60 mg/m2, é comumente incluído em regimes combinados cíclicos com outros agentes citotóxicos, no tratamento do câncer avançado de mama. Esquemas similares têm sido também utilizados como terapia adjuvante em casos precoces após mastectomia e/ou radioterapia.
Terapia paliativa de tumores sólidos inoperáveis
Têm sido recomendadas doses de 25 a 50 mg por semana, por via intramuscular. Doses de 30 mg a 50 mg têm sido aplicadas por perfusão, diluídas em soro fisiológico e instiladas em cavidades do corpo relacionadas ao tumor.
Indicações não oncológicas
No tratamento de indicações não-oncológicas, são normalmente utilizadas doses baixas (administradas por injeção IM).
Psoríase grave
Dose única de 10 a 25 mg por semana, IM ou IV, até obtenção de resposta adequada. Ao se decidir pela quimioterapia da psoríase com metotrexato, recomenda-se avaliação da funcionalidade renal, hepática e hematopoiética antes da terapia, periodicamente, no decorrer desta e antes de sua reinstituição. Pacientes femininos devem ser orientadas no sentido de evitar a concepção durante pelo menos 8 semanas após a terapia com metotrexato. Uma vez obtida resposta clínica, a dose deverá ser reduzida ao mínimo possível e administrada a intervalos maiores.
Instruções de Uso/Manuseio
Medidas de Proteção - São necessárias as seguintes medidas de proteção devido à natureza tóxica desta substância:
- a equipe deve ser treinada para efetuar as técnicas adequadas para reconstituição e manuseio;
- as mulheres grávidas da equipe não devem trabalhar com este fármaco;
- os profissionais que estiverem manuseando o metotrexato injetável devem receber equipamento de proteção: óculos, aventais, bem como luvas e máscaras descartáveis;
- deve ser designada uma área para a reconstituição (preferivelmente sob sistema de fluxo laminar). A superfície de trabalho deve ser protegida com papel absorvente revestido de plástico no verso, descartável;
- todos os itens utilizados para a reconstituição, administração e limpeza, inclusive as luvas, devem ser colocados em recipientes descartáveis, especiais para material de alto risco, para incineração em alta temperatura;
- ao contato acidental, a pele ou os olhos devem ser imediatamente lavados com grandes quantidades de água ou solução de bicarbonato de sódio; deve-se procurar por cuidados médicos.

O medicamento é contra-indicado a pacientes com hipersensibilidade conhecida ao metotrexato ou a qualquer componente da fórmula e àqueles portadores de insuficiência renal grave.
A presença de insuficiência hepática, alcoolismo, depressão da medula óssea (presença de anemia grave e/ou leucopenia grave e/ou trombocitopenia), infecções graves, úlcera péptica ou colite ulcerativa, gravidez e aleitamento requerem extrema cautela no uso do metotrexato para terapia antineoplásica, enquanto representam contra-indicações para o uso em pacientes com psoríase.

Muitos dos efeitos colaterais da terapia com metotrexato não podem ser evitados, tendo em vista as ações farmacológicas do fármaco. Entretanto, os efeitos adversos são geralmente reversíveis se detectados precocemente. Os principais efeitos tóxicos do metotrexato ocorrem em tecidos normais de proliferação rápida, particularmente a medula óssea e o trato gastrintestinal. Ulcerações da mucosa oral são, habitualmente, os sinais mais precoces de toxicidade. As reações adversas mais comuns incluem estomatite, leucopenia, náusea e desconforto abdominal; entretanto, como ocorre com outros fármacos, podem ocorrer outras toxicidades com freqüências e intensidades diferentes de acordo com as várias doses/vias de administração.
As reações adversas relatadas para os diferentes sistemas orgânicos são as seguintes:
Efeitos Hematológicos
Depressão da medula óssea (leucopenia, neutropenia, trombocitopenia e anemia) é esperada após terapia com metotrexato. O nadir (efeito deteriorante máximo) dos leucócitos, neutrófilos e plaquetas circulantes habitualmente ocorre entre 5 e 13 dias após a dose IV em bolus (com recuperação entre 14 e 28 dias). Os leucócitos e neutrófilos podem, ocasionalmente, apresentar duas depressões, a primeira ocorrendo em 4-7 dias e um segundo nadir após 12-21 dias, seguido por recuperação. Podem ser esperadas seqüelas clínicas como febre, infecções e hemorragia em várias localizações.
Também foi relatada anemia megaloblástica, principalmente em pacientes idosos recebendo tratamento prolongado semanalmente com metotrexato. A suplementação de folato pode permitir a continuação da terapia com metotrexato com a resolução da anemia.
Efeitos Gastrintestinais
Podem ocorrer mucosite (estomatite, gengivite, glossite, enterite), bem como náuseas, vômitos e diarréia. As conseqüências clínicas dessa toxicidade podem ser ulceração e sangramento das membranas mucosas da boca e/ou outras porções do trato gastrintestinal, perfuração intestinal, desconforto abdominal, anorexia. A administração de metotrexato tem sido associada com hepatotoxicidade aguda e crônica. É comumente relatada a alteração dos testes de função hepática (aumentos nos níveis de transaminases e LDH), mas isso geralmente se resolve dentro de um mês da cessação da terapia. Fibrose ou cirrose hepática mais importante pode acompanhar tratamentos prolongados (2 anos ou mais) e doses elevadas cumulativas do fármaco. O risco de desenvolver hepatotoxicidade crônica em pacientes com psoríase parece estar correlacionada, não somente com as doses cumulativas do fármaco, mas também com a presença de condições concomitantes como alcoolismo, obesidade, diabetes, idade avançada e uso de compostos arsenicais.
Hipersensibilidade e Efeitos Dermatológicos
Foram relatadas erupções cutâneas eritematosas, urticária e prurido após a administração de metotrexato. Também foram relatadas reações anafiláticas e ulceração/necrose da pele compatíveis com necrólise epidérmica tóxica. Também podem ocorrer dermatites, acne/furunculose/foliculite, vasculite, petéquias, equimoses, teleangiectasias, fotossensibilidade, despigmentação/hiperpigmentação da pele e alopecia. Podem aparecer queimaduras e eritema em áreas psoriáticas por 1-2 dias após cada dose, agravadas por exposição concomitante à radiação ultravioleta.
Efeitos Pulmonares
Podem ocorrer pneumonite intersticial, fibrose intersticial, infiltrados pulmonares eosinofílicos reversíveis. Foi ocasionalmente relatada patologia pulmonar intersticial crônica.
As manifestações de toxicidade pulmonar induzidas pelo metotrexato incluem febre, tosse (principalmente seca e não produtiva), dispnéia, dor torácica, hipoxemia e/ou evidência radiológica de infiltrados pulmonares (geralmente difusos e/ou alveolares).
Efeitos sobre o SNC
Relatou-se neurotoxicidade em pacientes recebendo metotrexato intratecal ou em altas doses. A aracnoidite química manifesta-se através de cefaléia, dor nas costas, rigidez de nuca. Uma forma subaguda de toxicidade pode caracterizar-se por vários graus de paresia.
Também foram relatados paraplegia e aumento da pressão liquórica. Uma síndrome tardia, ocorrendo meses ou anos após o tratamento, é caracterizada por leucoencefalopatia necrotizante. A síndrome pode iniciar-se de forma insidiosa e progredir para um estado confusional, estupor, convulsões, ataxia e demência. Os efeitos são dose-relacionados e ocorrem particularmente quando o metotrexato intratecal é administrado em doses acima de 50 mg em combinação com irradiação craniana e terapia sistêmica com metotrexato. Foi registrado prejuízo cognitivo em crianças que receberam metotrexato intratecal, juntamente com irradiação craniana.
Efeitos Reprodutivos e Urogenitais
Podem ocorrer insuficiência renal, azotemia, cistite, hematúria. Também foram relatados oogênese e espermatogênese defeituosas, oligospermia transitória, disfunção urogenital, corrimento vaginal, infertilidade, quadros de abortamento e defeitos fetais.
Carcinogenicidade
Relatou-se que fármacos citotóxicos estão associados com risco aumentado de desenvolvimento de tumores secundários em seres humanos. Foi relatada evidência de danos cromossômicos em células somáticas de animais e em células de medula óssea de seres humanos com metotrexato.
Outros Efeitos Adversos
Foram relatados outros efeitos adversos em associação com o uso de metotrexato, os quais incluem febre, calafrios, mal-estar, fadiga, cefaléia, tonturas, sonolência, tinido, visão borrada e desconforto ocular. Também foram relatadas alterações metabólicas, precipitação de diabete e efeitos osteoporóticos, inclusive necrose asséptica da cabeça do fêmur.

Geral
Como regra geral, a administração do metotrexato deve ser realizada sob supervisão de médicos com treinamento completo para a utilização de fármacos citotóxicos. É obrigatório o controle minucioso da toxicidade, particularmente na administração de dosagens elevadas do fármaco.
Embora a probabilidade de ocorrer efeitos tóxicos esteja relacionada, em termos de freqüência e gravidade, com a dose e/ou freqüência da administração do fármaco, a toxicidade pode ocorrer em todas as doses.
Pacientes submetidos a tratamento com metotrexato devem ser informados dos riscos de toxicidade. Os pacientes devem ser cuidadosamente monitorados durante o tratamento, recomendando-se particular atenção aos pacientes com insuficiência renal, bem como para aqueles com derrames pleurais ou outras coleções em terceiro espaço (por exemplo: ascite), uma vez que a eliminação do fármaco pode estar comprometida.
As avaliações basais de rotina devem incluir um hemograma completo, testes de função renal e hepática e uma radiografia de tórax. Durante o tratamento da psoríase, recomenda-se a monitorização dos parâmetros hematológicos (pelo menos uma vez ao mês) e função renal e hepática (a cada um a três meses). Em pacientes oncológicos indica-se, usualmente, uma monitorização mais freqüente. A urina deve ser mantida alcalinizada ao longo de toda a terapia com metotrexato.
Pacientes em tratamento ambulatorial com metotrexato devem ser informados dos sinais e sintomas de toxicidade, da necessidade de procurar seu médico imediatamente se eles ocorrerem e da necessidade de cuidadoso acompanhamento, inclusive de testes laboratoriais regulares para monitorização da toxicidade.
As advertências e precauções especiais aplicam-se às seguintes situações:
Infecções
A terapia com metotrexato possui atividade imunossupressora, que potencialmente pode levar a infecções sérias ou mesmo fatais. Sinais e sintomas de infecção devem ser cuidadosamente observados e pode ser necessário tratamento antibiótico de largo espectro.
Toxicidade gastrintestinal
Se ocorrerem vômitos recorrentes, graves ou diarréia recorrente ou estomatite ulcerativa extensa, a terapia com metotrexato deve ser descontinuada em vista do risco de enterite hemorrágica e perfuração intestinal.
Hepatotoxicidade
Alterações transitórias dos testes de função hepática (transaminases elevadas) são freqüentemente observadas após a administração de metotrexato e geralmente não requerem modificação do tratamento com metotrexato. Pode ocorrer toxicidade hepática crônica (fibrose e cirrose) após tratamento prolongado (2 anos ou mais) e doses elevadas cumulativas do fármaco. Embora atualmente se acredite que a biópsia hepática seja a única medida confiável de avaliação da hepatotoxicidade induzida pelo metotrexato, os testes de função hepática devem ser repetidos periodicamente durante o período de tratamento.
Indica-se precaução especial na presença de dano hepático preexistente ou função hepática insuficiente. Anormalidades persistentes e/ou reduções significativas da albumina sérica podem ser indicadores de toxicidade hepática grave, requerendo avaliação.
Toxicidade pulmonar
O metotrexato tem potencial para causar toxicidade pulmonar, de forma que os pacientes devem ser cuidadosamente monitorados quanto a sinais e sintomas pulmonares (por exemplo, tosse seca, improdutiva). Se tais manifestações ocorrerem, o tratamento deve ser descontinuado, instituindo-se uma terapia de suporte.
Neurotoxicidade
Altas doses sistêmicas ou administração intratecal de metotrexato podem causar toxicidade significativa ao SNC. Os pacientes devem ser monitorados cuidadosamente quanto a sinais e sintomas neurológicos. Se tais manifestações ocorrerem, o tratamento deve ser descontinuado, devendo ser instituída terapia apropriada.
Toxicidade cutânea
Os pacientes recebendo metotrexato devem evitar exposição excessiva sem proteção ao sol ou lâmpadas solares devido a possíveis reações de fotossensibilidade.
Função renal
O metotrexato não é nefrotóxico, mas é quase completamente excretado pelos rins. O risco de dano renal levando à insuficiência renal aguda devido, principalmente, à precipitação no rim do fármaco inalterado e seus metabólitos, pode ser reduzido por hidratação oral adequada e alcalinização da urina (o metotrexato é um ácido fraco e tende a se precipitar em pH urinário abaixo de 6,0). Testes de função renal devem ser realizados periodicamente.
Terapia com doses elevadas
A administração de ácido folínico (folinato de cálcio) é obrigatória na terapia de metotrexato em altas doses. A administração de ácido folínico, hidratação e alcalinização da urina devem ser realizadas com monitoração constante dos efeitos tóxicos e da eliminação do metotrexato.
Há relatos de mortes relacionadas ao uso do metotrexato no tratamento da psoríase; por esta razão, no tratamento dessa patologia, o fármaco deverá ser reservado aos casos graves, rebeldes e incapacitantes que não tenham respondido adequadamente às formas usuais de terapia e somente quando o diagnóstico for confirmado por biópsia e/ou consulta dermatológica.
GRAVIDEZ E LACTAÇÃO
Foram observados quadros de abortamento, morte fetal e/ou anormalidades congênitas em mulheres grávidas recebendo metotrexato. Se o fármaco for administrado durante a gravidez ou se a paciente ficar grávida durante o tratamento com metotrexato, devem ser fornecidas todas as informações sobre os riscos potenciais ao feto.
As mulheres com probabilidade de engravidar não devem receber o fármaco até que a gravidez esteja excluída e devem ser aconselhadas a fazer uso de métodos contraceptivos confiáveis durante e até cerca de 3 meses após a descontinuação do fármaco.
Categoria X de risco na gravidez: Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas ou que possam ficar grávidas durante o tratamento.

O metotrexato é freqüentemente utilizado em combinação com outros fármacos citotóxicos.
Pode-se esperar uma toxicidade aditiva em esquemas de quimioterapia que combinam fármacos com efeitos farmacológicos similares, devendo ser realizada uma monitoração especial com respeito à depressão de medula óssea, bem como toxicidades renal, gastrintestinal e pulmonar.
Após a absorção, o metotrexato liga-se parcialmente à albumina sérica. O uso concomitante de outros fármacos que competem pelo mesmo sítio de ligação pode resultar em deslocamento do metotrexato, com aumento das concentrações plasmáticas e risco de toxicidade. Os salicilatos, as sulfonamidas, as sulfoniluréias, a fenitoína, a fenilbutazona, o ácido aminobenzóico, alguns antibióticos como as penicilinas, tetraciclina, pristinamicina, probenecida e cloranfenicol, apresentam um efeito inibidor/competitivo com o metotrexato na ligação das proteínas séricas. Além disso, compostos hipolipidêmicos como a colestiramina mostraram-se substratos de ligação preferencial em comparação com as proteínas séricas, quando administrados em combinação com metotrexato.
Deve ser evitado o uso concomitante de outros fármacos com potencial nefrotóxico ou hepatotóxico, inclusive o álcool.
Foram relatados casos graves e alguns fatais de agravamento da toxicidade pelo metotrexato, quando esse era administrado concomitantemente com vários fármacos antiinflamatórios não-esteróides (AINEs), inclusive ácido acetilsalicílico e outros salicilatos, azapropazona, diclofenaco, indometacina e cetoprofeno. O mecanismo é incerto mas pode incluir tanto o deslocamento do metotrexato dos sítios de ligação com proteínas quanto um efeito inibitório dos AINEs sobre a síntese de prostaglandina E2, causando uma redução significativa do fluxo sangüíneo renal, resultando em redução da excreção do metotrexato.
Foi relatado que o naproxeno não afeta a farmacocinética do metotrexato, mas foi relatado um caso de interação fatal.
O uso concomitante de pirimetamina ou trimetoprima pode aumentar os efeitos tóxicos do metotrexato devido a um efeito aditivo antifolato. Por outro lado, preparações multivitamínicas incluindo ácido fólico ou seus derivados podem alterar as respostas ao metotrexato e não devem ser administradas a pacientes que estejam recebendo metotrexato.
Foi relatado que a administração de L-asparaginase pode antagonizar o efeito do metotrexato.

Superdosagem aguda com metotrexato pode acarretar em mielossupressão grave e toxicidade gastrintestinal, com anorexia, perda progressiva de peso e diarréia sanguinolenta.
O ácido folínico (folinato de cálcio) é um agente potente de neutralização dos efeitos tóxicos imediatos de superdosagens de metotrexato administradas inadvertidamente. A administração de ácido folínico deve ser iniciada o mais precocemente possível, de preferência dentro da primeira hora, administrado por infusão IV em doses de até 75 mg por 12 horas, seguido de quatro doses de 12 mg IM, a cada 6 horas. Diante de efeito adverso com doses médias de metotrexato, o ácido folínico poderá ser administrado na dose de 6 a 12 mg via IM, a cada 6 horas (quatro doses). De uma forma geral, diante de suspeita de superdosagem, a dose do antídoto deve ser igual ou maior que a dose deletéria de metotrexato e deverá ser injetada em até 1 hora após a administração do quimioterápico.
Eventualmente podem ser necessários outros meios terapêuticos de suporte tais como transfusão sangüínea e diálise renal.
Em caso de superdosagem maciça, pode ser necessária hidratação e alcalinização urinária para prevenir a precipitação do fármaco e/ou de seus metabólitos nos túbulos renais. A superdosagem intratecal inadvertida pode ser tratada através de outra punção lombar realizada imediatamente após o reconhecimento da superdosagem para permitir que o líquido cefalorraquidiano drene por gravidade. Se a dose exceder 100 mg, deve ser considerada a realização de intervenção neurocirúrgica imediata, com perfusão ventrículo-lombar após drenagem imediata do líquido cefalorraquidiano; a drenagem contínua ou trocas múltiplas do líquido cefalorraquidiano também podem ser levadas em consideração, mas provavelmente não serão tão eficazes.

VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA - USO RESTRITO A HOSPITAIS
MS n°: 1.5573.0002