VFEND IV

Ação Terapêutica: Antifúngicos

Cada frasco-ampola de Vfend® IV, pó para solução para infusão, contém 200 mg de voriconazol. Após reconstituição com 19 mL de água para injetáveis, cada mL da solução contém o equivalente a 10 mg de voriconazol. Volume extraível de 20 mL. Excipientes: sulfobutil-éter beta-ciclodextrina sódica.

Vfend® IV pó para solução para infusão, 200 mg em embalagem contendo 1 frasco-ampola.
USO ADULTO E PEDIÁTRICO ACIMA DE 2 ANOS DE IDADE
SOMENTE PARA INFUSÃO INTRAVENOSA

Vfend® IV (voriconazol) é um agente antifúngico triazólico de amplo espectro, e é indicado conforme o que se segue:
Para o tratamento de aspergilose invasiva.
Para o tratamento de infecções invasivas graves por Candida, incluindo candidemia e candidíase esofágica (inclusive C. krusei).
Para o tratamento de infecções fúngicas graves causadas por Scedosporiumspp. e Fusariumspp.
Vfend® IV deve ser administrado principalmente a pacientes com infecções progressivas e passíveis de causar a morte.

Vfend® IV (voriconazol) pó para solução para infusão, deve ser reconstituído e diluído (vide "Instruções para Administração") antes da administração por infusão intravenosa. Não administrar por injeção em "bolus".
Recomenda-se que Vfend® IV, pó para solução para infusão, seja administrado a uma taxa de no máximo 3 mg/kg por hora, durante 1 a 2 horas.
Derivados Sanguíneos e Suplementação eletrolítica
Vfend® IV não deve ser infundido concomitantemente com qualquer derivado sanguíneo ou qualquer infusão rápida de suplementação eletrolítica, ainda que as duas infusões estejam correndo em linhas intravenosas separadas (ou cânulas). Os distúrbios eletrolíticos tais como hipocalemia, hipomagnesemia e hipocalcemia devem ser monitorados e corrigidos, se necessário, antes do início e durante o tratamento com Vfend® IV (vide "Advertências e Precauções - Cardiovascular").
Solução eletrolítica intravenosa (não concentrada)
Vfend® IV pode ser infundido simultaneamente com outras soluções eletrolíticas intravenosas (não concentradas), porém deve ser infundido através de linha separada.
Nutrição Parenteral Total (NPT)
Vfend® IV pode ser infundido simultaneamente com nutrição parenteral total, porém deve ser infundido através de linha separada. Se a NTP for infundida através de cateter de múltiplo lúmen, é necessário que a NPT seja administrada utilizando-se um canal diferente daquele utilizado para o voriconazol. (vide "Incompatibilidades").
Uso em Adultos
A terapia com o Vfend®, por via intravenosa ou oral, deve ser iniciada com o regime de dose de ataque especificado, para se obter no Dia 1, concentrações plasmáticas próximas do estado de equilíbrio (steady state). Devido à alta biodisponibilidade oral (96%; vide "Propriedades Farmacocinéticas"), a troca entre a administração intravenosa e a oral é adequada, quando indicada clinicamente.
As informações detalhadas das recomendações de dosagem são apresentadas na tabela a seguir:

Ajuste de Dose
Se os pacientes não tolerarem o tratamento de 4 mg/kg a cada 12 horas, reduzir a dose intravenosa de manutenção para o mínimo de 3 mg/kg a cada 12 horas.
A rifabutina ou a fenitoína podem ser co-administradas com voriconazol, se a dose de manutenção do voriconazol for aumentada para 5 mg/kg por via intravenosa, a cada 12 horas (vide "Advertências e Precauções" e "Interações Medicamentosas").
Quando Vfend® IV é co-administrado com doses ajustadas de efavirenz, a dose de manutenção de Vfend® deve ser aumentada para 400 mg a cada 12 horas (vide "Contraindicações", "Advertências e Precauções" e "Interações Medicamentosas").
A duração do tratamento depende da resposta clínica e micológica dos pacientes. A duração do tratamento com a formulação intravenosa não deve ser superior a 6 meses (vide "Dados de Segurança Pré-Clínicos").
Uso em Pacientes Idosos
Não é necessário ajuste da dose em pacientes idosos.
Uso em Pacientes com Insuficiência Renal
Em pacientes com insuficiência renal moderada a grave (clearancede creatinina < 50 mL/min) ocorre acúmulo do veículo utilizado na formulação intravenosa, SBECD (sulfobutiléter b-ciclodextrina sódica). Nestes pacientes deve ser administrada a formulação oral de Vfend®, exceto quando a avaliação de risco-benefício para o paciente justifique o uso da formulação intravenosa. As concentrações séricas de creatinina devem ser rigorosamente monitoradas nestes pacientes e se forem verificados aumentos, deve ser considerada a mudança para tratamento por via oral.
O voriconazol é hemodialisável com um clearance de 121 mL/min. Uma sessão de hemodiálise com a duração de 4 horas não remove uma quantidade de voriconazol suficiente que justifique um ajuste posológico.
O veículo intravenoso, SBECD, é hemodialisável com um clearance de 55 mL/min.
Uso em Pacientes com Insuficiência Hepática
Não é necessário ajuste de dose em pacientes com comprometimento hepático agudo, manifestado por elevação da função hepática detectada por testes (TGP/ALT, TGO/AST). Recomenda-se a monitoração contínua dos testes da função hepática para verificar elevações posteriores.
Para pacientes com cirrose hepática de grau leve a moderado (classe A e B de Child-Pugh), em tratamento com Vfend® IV, recomenda-se o uso dos regimes de dose de ataque padrão, mas somente metade da dose de manutenção.
Vfend® IV não foi estudado em pacientes com cirrose hepática crônica grave (classe C de Child-Pugh).
Vfend® IV foi associado a elevações dos testes da função hepática e a sinais clínicos de lesão hepática, tal como icterícia e deve apenas ser utilizado em pacientes com insuficiência hepática grave somente quando o benefício superar o risco potencial. Os pacientes com insuficiência hepática grave devem ser cuidadosamente monitorados quanto à toxicidade do fármaco.
Uso em Crianças
A segurança e a eficácia em pacientes pediátricos com idade inferior a 2 anos não foi estabelecida (vide "Propriedades Farmacodinâmicas"). Portanto, Vfend® IV não está recomendado para crianças com menos de 2 anos de idade.
Dose recomendada em pacientes pediátricos de 2 a < 12 anos:

Não se recomenda dose de ataque em pacientes pediátricos.
Se o paciente pediátrico não tolerar uma dose intravenosa de 7 mg/kg duas vezes ao dia, deve-se reduzir a dose para 4 mg/Kg duas vezes ao dia, baseada na farmacocinética populacional analisada e na experiência clínica prévia. Esta promove exposição equivalente em adultos recebendo 3 mg/Kg duas vezes ao dia (vide "Posologia - Uso em Adultos").
Não foi estudado o uso de Vfend® IV em pacientes pediátricos com idade de 2 a < 12 anos com insuficiência renal e hepática (vide "Reações Adversas" e "Propriedades Farmacocinéticas").
A dose pediátrica recomendada é baseada em estudos onde Vfend® foi administrado na forma de pó para suspensão oral. Não foi investigado em pacientes pediátricos a bioequivalência entre o pó para suspensão oral e comprimidos.
Considerando o limite assumido gastroentérico de tempo de trânsito em pacientes pediátricos, a absorção dos comprimidos pode ser diferente em pacientes pediátricos e adultos.
Adolescentes (12 a 16 anos de idade): devem seguir o regime posológico indicado para os adultos.
Instruções para Administração
Vfend® IV, pó para solução para infusão, é apresentado em frasco-ampola para uso único e qualquer solução não utilizada deve ser descartada. O conteúdo do frasco deve ser reconstituído com 19 mL de água para injetáveis, obtendo uma solução cristalina contendo 10 mg/mL de voriconazol e um volume extraível de 20 mL. Descarte o frasco-ampola de Vfend® IV caso o vácuo não empurre o diluente para dentro do frasco. Antes da administração, o volume de solução reconstituída (vide tabela adiante) deve ser adicionado a um diluente de infusão compatível, recomendado a seguir, para produzir, quando apropriado, uma solução final de Vfend® IV equivalente a 0,5-5 mg/mL de voriconazol.

VFEND® IV, PÓ PARA SOLUÇÃO PARA INFUSÃO, APÓS RECONSTITUIÇÃO E DILUIÇÃO, DESTINA-SE À ADMINISTRAÇÃO POR INFUSÃO INTRAVENOSA. VFEND® IV NÃO DEVE SER ADMINISTRADO COMO INJEÇÃO EM "BOLUS" OU INJEÇÃO INTRAMUSCULAR.
RECOMENDA-SE QUE VFEND® IV, PÓ PARA SOLUÇÃO PARA INFUSÃO, SEJA ADMINISTRADO A UMA VELOCIDADE DE INFUSÃO MÁXIMA EQUIVALENTE A 3 MG/KG POR HORA, DURANTE 1 A 2 HORAS.
Reconstituição:
Vfend® IV é um pó liofilizado estéril, de uso único, sem conservante. Portanto, sob o ponto de vista microbiológico, uma vez reconstituído, o produto deve ser utilizado imediatamente após reconstituição e diluição. Se não for utilizado imediatamente, o período e as condições de armazenamento "em uso" são de responsabilidade do usuário e normalmente não deve exceder 24 horas quando armazenado a 2 - 8°C, a menos que a reconstituição e a diluição sejam realizadas em condições assépticas controladas e validadas.
A estabilidade física e química após a reconstituição foi demonstrada para 24 horas de 2 a 8°C.
Preparar a solução inicial de Vfend® IV, pó para solução para infusão, adicionando 19 mL de água para injetáveis ao frasco com o pó com 200 mg e agitar até completa dissolução. Cada mL da solução reconstituída contém 10 mg de voriconazol.
Os medicamentos para administração parenteral devem ser inspecionados visualmente quanto à presença de micropartículas antes da administração. Se houver evidência de micropartículas nos líquidos reconstituídos, a solução deve ser descartada.
Diluir essa solução imediatamente antes da administração.
Diluição:
A solução reconstituída é compatível e pode ser diluída com as seguintes soluções:
- cloreto de sódio 9 mg/mL (0,9%) para Infusão Intravenosa;
- ringer lactato para Infusão Intravenosa;
- glicose 5% e ringer lactato de sódio para Infusão Intravenosa;
- glicose 5% e cloreto de sódio a 0,45% para Infusão Intravenosa;
- glicose 5% para Infusão Intravenosa;
- glicose 5% em 20 mEq de cloreto de potássio para Infusão Intravenosa;
- cloreto de sódio 0,45% para Infusão Intravenosa;
- glicose 5% e cloreto de sódio a 0,9% para Infusão Intravenosa.
A compatibilidade de voriconazol com outros diluentes que não os descritos acima, é desconhecida.
Incompatibilidades:
Derivados sanguíneos e Suplementação eletrolítica
Vfend® IV não deve ser infundido simultaneamente com qualquer derivado sangüíneo ou qualquer infusão rápida de suplementação eletrolítica, ainda que as duas infusões estejam correndo em linhas separadas (ou cânulas). Distúrbios eletrolíticos tais como hipocalemia, hipomagnesemia e hipocalcemia devem ser corrigidas antes do início do tratamento com Vfend® IV (vide "Posologia" e "Advertências e Precauções").
Solução eletrolítica intravenosa (não concentrada)
Vfend® IV pode ser infundido simultaneamente com outras soluções eletrolíticas intravenosas (não concentradas), porém deve ser infundido através de linha separada.
Nutrição Parenteral Total (NPT)
Vfend® IV pode ser infundido simultaneamente com nutrição parenteral total, porém deve ser infundido através de linha separada. Se a NTP for infundida através de cateter de múltiplo lúmen, é necessário que a NTP seja administrada utilizando-se um canal diferente daquele utilizado para o voriconazol.
Vfend® IV não deve ser diluído com infusão intravenosa de bicarbonato de sódio a 4,2%. A compatibilidade com outras concentrações é desconhecida.
Este medicamento não deve ser misturado com outros medicamentos, exceto aqueles mencionados no item "Diluição".
NÃO ADICIONAR MEDICAÇÃO SUPLEMENTAR (EXCETO AQUELAS CITADAS NO ITEM"DILUIÇÃO") OU UTILIZAR A MESMA LINHA INTRAVENOSA PARA ADMINISTRAÇÃO DEOUTRA MEDICAÇÃO SIMULTANEAMENTE.

Vfend® IV (voriconazol) é contraindicado a pacientes com hipersensibilidade conhecida ao voriconazol ou a qualquer componente da fórmula.
A co-administração de substratos do CYP3A4, tais como terfenadina, astemizol, cisaprida, pimozida ou quinidina com Vfend® IV é contraindicada, uma vez que o aumento da concentração plasmática desses fármacos pode levar ao prolongamento do intervalo QTc e ocorrências raras de torsade de pointes(vide "Interações Medicamentosas").
A co-administração de Vfend® IV e sirolimo está contraindicada uma vez que voriconazol pode causar aumento significativo das concentrações plasmáticas de sirolimo em indivíduos sadios (vide "Interações Medicamentosas").
A co-administração de Vfend® IV com rifabutina, rifampicina, carbamazepina e barbitúricos de longa ação (ex.: fenobarbital) é contraindicada,uma vez que estes fármacos podem provocar decréscimo significativo das concentrações plasmáticas de voriconazol (vide "Interações Medicamentosas").
A coadministração com efavirenz em alta dose (400 mg e mais uma vez ao dia) é contraindicada, pois efavirenz reduziu significativamente as concentrações plasmáticas de voriconazol em sujeitos sadios nesta dose (vide "Interações Medicamentosas" e "Advertências e Precauções").
A co-administração de Vfend® IV e altas doses de ritonavir (400 mg e mais queduas vezes ao dia) está contraindicada uma vez que o ritonavir diminui significativamente a concentração plasmática de voriconazol nesta dose em indivíduos sadios (vide "Interações Medicamentosas", para doses menores vide "Advertências e Precauções").
A co-administração de alcalóides do ergot (ergotamina, diidroergotamina), os quais são substratos de CYP3A4, é contraindicada,uma vez que o aumento das concentrações plasmáticas desses fármacos pode levar ao ergotismo (vide "Interações Medicamentosas").
A co-administração de Vfend® com Erva de São João é contraindicada (vide ''Interações Medicamentosas").

O perfil de segurança do voriconazol está baseado em um banco de dados de segurança integrado composto de mais de 2000 indivíduos (1655 pacientes em estudos terapêuticos). Isto representa uma população heterogênea, abrangendo pacientes com doença hematológica maligna, pacientes infectados por HIV com candidíase esofágica e infecções fúngicas refratárias, pacientes não-neutropênicos com candidemia ou aspergilose e voluntários sadios. A duração da terapia com voriconazol para 561 pacientes foi superior a 12 semanas, sendo que 136 pacientes receberam o fármaco durante mais de 6 meses.
Adicionalmente, a segurança do voriconazol foi investigada em 279 pacientes que foram tratados com voriconazol em estudos profiláticos. O perfil de reações adversas nestes estudos profiláticos foi similar ao estabelecido nos estudos clínicos de perfil de segurança com 2000 indivíduos.
Todos os eventos adversos, cuja causalidade possa estar possivelmente relacionada, estão listados na tabela a seguir. Os eventos adversos mais comumente relatados foram os distúrbios visuais, febre, rash, vômitos, náusea, diarréia, cefaléia, edema periférico e dor abdominal. A gravidade dos eventos adversos foi geralmente de leve à moderada. Não foram observadas diferenças clinicamente significativas na análise dos dados de segurança por idade, raça ou sexo.

Distúrbios visuais
Em estudos clínicos, os distúrbios oculares relacionados ao tratamento com voriconazol são muito comuns. Nestes estudos, aproximadamente 21% dos indivíduos apresentaram percepção visual alterada/aumentada, visão embaçada, alterações da percepção de cores ou fotofobia. Os distúrbios visuais foram temporários e totalmente reversíveis, sendo que a maioria foi resolvida espontaneamente dentro de 60 minutos. Houve evidência de atenuação com doses repetidas de voriconazol. Os distúrbios visuais foram geralmente leves, resultando raramente em descontinuação do tratamento e não foram associados a seqüelas a longo prazo. Os distúrbios visuais podem estar associados aos níveis plasmáticos e/ou doses mais elevadas.
Há relatos de eventos visuais prolongados no período pós-comercialização (vide "Advertências e Precauções").
O mecanismo de ação é desconhecido, embora o local de ação mais provável seja dentro da retina.
Num estudo realizado em voluntários sadios em que foi analisado o impacto do voriconazol sobre a função da retina, verificou-se que o voriconazol causou diminuição da amplitude das ondas do eletroretinograma (ERG). O ERG permite medir as correntes elétricas na retina. As alterações do ERG não progrediram ao longo dos 29 dias de tratamento e foram totalmente revertidas com a descontinuação do tratamento com voriconazol.
O efeito a longo prazo de voriconazol (média de 169 dias; variando de 5-353 dias) na função visual foi avaliado em indivíduos com paracoccidioidomicose. O voriconazol não apresentou efeitos clinicamente relevantes na função visual conforme avaliado por testes de acuidade visual, campos visuais, cores visuais e sensibilidade de contraste. Não houve sinais de toxicidade na retina. Dezessete dos 35 pacientes tratados com voriconazol apresentaram eventos adversos visuais. Estes eventos não levaram à descontinuação do medicamento; foram geralmente leves, ocorreram durante a primeira semana de tratamento e desapareceram durante o tratamento contínuo com voriconazol.
Reações Dermatológicas
Nos estudos clínicos realizados, observou-se que as reações dermatológicas eram comuns em pacientes tratados com voriconazol; porém, estes pacientes apresentavam doenças de base graves e estavam recebendo medicações múltiplas concomitantes. A gravidade da maioria dos rashes (erupções cutâneas) foi de leve à moderada. Pacientes desenvolveram reações cutâneas graves, incluindo síndrome de Stevens-Johnson (incomum), necrólise epidérmica tóxica (raro) e eritema multiforme (raro), durante o tratamento com Vfend® IV (voriconazol).
Caso os pacientes desenvolvam rash, eles devem ser monitorados cuidadosamente e Vfend® IV deve ser descontinuado se as lesões progredirem. Foram relatadas reações cutâneas de fotossensibilidade, especialmente em tratamentos de longo prazo (vide "Advertências e Precauções").
Testes de Função Hepática
A incidência geral de anormalidades clinicamente significativas das transaminases no programa clínico do voriconazol foi de 13,4% (200/1493) de indivíduos tratados com voriconazol. As anormalidades nos testes de função hepática podem estar associadas ao aumento das concentrações plasmáticas e/ou doses. A maioria dos testes de função hepática anormal foi resolvida ou durante o tratamento, sem ajuste da dose, ou após um ajuste da dose, incluindo a descontinuação da terapia.
O voriconazol não foi comumente associado a casos de toxicidade hepática grave em pacientes com outras condições graves de base. Isto inclui casos de icterícia e casos de hepatite e insuficiência hepática que ocasionaram óbito.
Uso em Pacientes Pediátricos
A segurança de voriconazol foi analisada em 285 pacientes pediátricos com idade variando de 2 a < 12 anos, tratados com voriconazol em estudos farmacocinéticos (127 pacientes pediátricos) e em programa de uso por compaixão (158 pacientes pediátricos). O perfil das reações adversas dos 285 pacientes pediátricos foi similar ao dos adultos. Os dados póscomercialização sugerem que pode haver maior ocorrência de reações de pele na população pediátrica quando comparada aos adultos.
Houve relatos pós-comercialização de pancreatite em pacientes pediátricos.
Reações Relacionadas com a Infusão
Durante a infusão da formulação intravenosa do voriconazol em indivíduos sadios, ocorreram reações do tipo anafilactóide, incluindo rubor, febre, transpiração, taquicardia, opressão torácica, dispnéia, desmaios, náuseas, prurido e rash. Os sintomas surgiram imediatamente após o início da infusão (vide "Advertências e Precauções").

Hipersensibilidade:a prescrição de Vfend® IV (voriconazol) a pacientes com hipersensibilidade a outros agentes azólicos deve ser feita com cautela.
Cardiovascular:alguns agentes azólicos, incluindo voriconazol, estão associados ao prolongamento do intervalo QT no eletrocardiograma. Foram relatados casos raros durante o desenvolvimento clínico e estudos pós comercialização de torsade de pointesem pacientes em tratamento com Vfend® IV que apresentavam fatores de risco, tais como histórico de quimioterapia cardiotóxica, cardiomiopatia, hipocalemia e em tratamento com medicações concomitantes que podem contribuir. Vfend® IV deve ser administrado com cautela a pacientes com condições potenciais para o desenvolvimento de arritmia, tais como:
- Prolongamento do intervalo QT congênito ou adquirido;
- Cardiomiopatia, em particular na presença de insuficiência cardíaca;
- Bradicardia sinusal;
- Arritmias sintomáticas existentes;
- Medicações concomitantes conhecidas por prolongar o intervalo QT.
Distúrbios eletrolíticos tais como hipocalemia, hipomagnesemia e hipocalcemia devem ser monitorados e corrigidos, se necessário, antes do início e durante o tratamento com Vfend® IV. Foi conduzido um estudo em voluntários sadios que investigou o efeito no intervalo QT de doses únicas de voriconazol até 4 vezes a dose diária usual. Nenhum indivíduo dos grupos apresentou um aumento no intervalo QTc ? 60 ms em relação ao pré-tratamento. Nenhum voluntário apresentou um intervalo que excedeu o limiar de potencial de relevância clínica de 500 ms (vide "Propriedades Farmacodinâmicas").
Reações relacionadas com a infusão: durante a administração da formulação intravenosa de voriconazol foram observadas reações relacionadas com a infusão, predominantemente rubor e náuseas. Dependendo da gravidade dos sintomas deve considerar-se a interrupção do tratamento (vide "Reações Adversas").
Toxicidade hepática: nos estudos clínicos houve casos raros (? 0,1% e < 1%) de reações hepáticas graves durante o tratamento com Vfend® IV (envolvendo hepatite clínica, colestase, insuficiência hepática fulminante, incluindo morte). Foram observados casos de reações hepáticas principalmente em pacientes com condições clínicas subjacentes graves (predominantemente com doença hematológica maligna). Ocorreram reações hepáticas transitórias, incluindo hepatite e icterícia em pacientes sem outros fatores de risco identificáveis. A disfunção hepática foi geralmente reversível com a descontinuação do tratamento.
Monitoramento da função hepática: recomenda-se que os pacientes durante o tratamento com Vfend® IV sejam monitorados com regularidade quanto à função hepática, particularmente com testes da função hepática e bilirrubina. A descontinuação do tratamento com Vfend® IV deve ser considerada se os sinais clínicos e sintomas forem consistentes com o desenvolvimento de doença hepática e atribuídos ao uso de Vfend® IV (vide "Posologia").
Eventos adversos visuais: há relatos na pós-comercialização de eventos adversos visuais prolongados, incluindo neurites ópticas e papiledema. Estes eventos ocorreram principalmente em pacientes com doenças graves que possuíam comorbidades e/ou medicações concomitantes que causaram ou contribuíram com estes eventos (vide "Reações Adversas").
Eventos adversos renais: foi observada insuficiência renal aguda em pacientes em estado grave submetidos ao tratamento com Vfend® IV. Pacientes sendo tratados com voriconazol podem também ser tratados com medicamentos nefrotóxicos e ter condições concomitantes que podem resultar em diminuição da função renal.
Monitoramento da função renal: os pacientes devem ser monitorados quanto ao desenvolvimento de alterações na função renal. A monitoração deve incluir avaliação laboratorial, particularmente da creatinina sérica (vide "Posologia").
Monitoramento da função pancreática: adultos e crianças com fatores de risco para pancreatite aguda (p. ex. quimioterapia recente, transplante de células tronco hematopoiéticas) devem ser monitorados quanto ao desenvolvimento de pancreatite durante tratamento com voriconazol.
Eventos adversos dermatológicos:raramente os pacientes desenvolvem reações cutâneas esfoliativas, tais como síndrome de Stevens-Johnson, durante o tratamento com Vfend® IV. Caso haja desenvolvimento de reação cutânea esfoliativa, Vfend® IV deve ser descontinuado.
Além disso, Vfend® IV tem sido associado a reações de fotossensibilidade cutânea. Recomenda-se que os pacientes evitem a exposição à luz solar direta de forma intensa ou prolongada durante o tratamento com Vfend® IV. Em pacientes com reações de fotossensibilidade cutânea e fatores de risco adicionais, como carcinoma de células escamosas da pele e de melanoma, foram relatados durante o tratamento prolongado. Caso haja desenvolvimento de lesão cutânea compatível com carcinoma de células escamosas da pele ou melanoma, a descontinuação de Vfend® IV deve ser considerada.
Eventos adversos esqueléticos: Periostite foi reportada em pacientes transplantados durante o tratamento de longo prazo com voriconazol. Se um paciente desenvolver dor esquelética e achados radiológicos compatíveis com periostite, voriconazol deve ser descontinuado.
Uso com metadona (substrato da CYP3A4): o aumento da concentração plasmática da metadona foi associado com toxicidade incluindo prolongamento do intervalo QT. É recomendado durante a coadministração o freqüente monitoramento dos eventos adversos e da toxicidade da metadona. A redução da dose da metadona pode ser necessária (vide "Interações Medicamentosas").
Uso com opióides de ação curta (substrato de CYP3A4):a redução na dose de alfentanil, fentanil e outros opióides de ação curta com estrutura similar ao alfentanil e metabolizado pelo CYP3A4 (p. ex. sufentanil) deve ser considerada quando co-administrado com voriconazol (vide ''Interações Medicamentosas"). Como a meia-vida do alfentanil é prolongada em quatro vezes quando o alfentanil é coadministrado com voriconazol e em um estudo publicado independente, o uso concomitante de voriconazol com fentanil resultou em um aumento de 1,4 vezes da AUC0-? média de fentanil, pode ser necessária uma freqüente monitoração das reações adversas associadas aos opióides (incluindo período prolongado de monitoração respiratória).
Uso com opióides de ação longa (substrato do CYP3A4): a redução na dose de oxicodona e outros opióides de ação longa metabolizados pelo CYP3A4 (p. ex. hidrocodone) deve ser considerada quando co-administrado com Vfend® IV. Pode ser necessária uma freqüente monitoração das reações adversas associadas aos opióides (vide Interações Medicamentosas).
Uso com fenitoína (substrato do CYP2C9 e potente indutora do CYP450): recomendase a monitoração cuidadosa das concentrações de fenitoína, quando esta for coadministrada com voriconazol. O uso concomitante de ambos deve ser evitado, a menos que o benefício supere o risco (vide "Interações Medicamentosas").
Uso com rifabutina (indutora do CYP450): recomenda-se a monitoração cuidadosa das contagens dos elementos figurados no sangue total e dos eventos adversos da rifabutina (ex.: uveíte), quando esta for co-administrada com Vfend® IV. O uso concomitante de Vfend® IV e rifabutina deve ser evitado, a menos que o benefício supere o risco (vide "Interações Medicamentosas").
Uso com ritonavir (potente indutor CYP450, inibidor e substrato da CYP3A4):coadministração de voriconazol e baixas doses de ritonavir (100 mg a cada 12 horas) devem ser evitadas ao menos que uma avaliação do risco/benefício justifique o uso de Vfend® IV (vide "Interações Medicamentosas", para doses maiores vide "Contraindicações").
Uso com efavirenz (indutora do CYP450, inibidor e substrato do CYP3A4):quando Vfend® IV é co-administrado com efavirenz a dose de voriconazol deve ser aumentada para 400 mg a cada 12 horas e a dose de efavirenz deve ser diminuída para 300 mg a cada 24 horas (vide "Posologia", "Contraindicações" e "Interações Medicamentosas").
Fluconazol(inibidor da CYP2C9, CYP2C19 e CYP3A4): a coadministração de voriconazol oral e fluconazol oral resultou em um aumento significativo na Cmax e na AUCt de voriconazol em sujeitos sadios. A redução da dose e/ou da frequência de voriconazol e de fluconazol que poderia eliminar este efeito não foi estabelecida. Recomenda-se a monitoração de eventos adversos associados com voriconazol se voriconazol for utilizado em seguida a fluconazol (vide "Interações Medicamentosas").
Everolimus(substrato da CYP3A4, substrato da P-gp): a coadministração de voriconazol com everolimus não é recomendada, pois voriconazol pode aumentar significativamente as concentrações de everolimus. Atualmente existem dados insuficientes para permitir recomendações posológicas nesta situação (vide "Interações Medicamentosas").
Uso pediátrico: a segurança e a eficácia em pacientes pediátricos com idade inferior a 2 anos ainda não foram estabelecidas (vide "Propriedades Farmacodinâmicas").Vfend® IV é indicado para pacientes pediátricos com idade superior a 2 anos de idade. A função hepática deve ser monitorada tanto em crianças quanto em adultos. A bioequivalência oral pode ser limitada em pacientes pediátricos de 2 a 12 anos com má-absorção e com peso muito baixo para a idade. Nestes casos, a administração intravenosa de Vfend® IV é recomendada.
Fertilidade, Gravidez e Lactação
Uso durante a Gravidez
Não estão disponíveis informações adequadas sobre a utilização de Vfend® IV em mulheres grávidas.
Os estudos em animais mostraram toxicidade reprodutiva em altas doses (vide "Dados de Segurança Pré-Clínicos"). O risco potencial para seres humanos é desconhecido.
Vfend® IV não deve ser utilizado durante a gravidez, a menos que o benefício para a mãe supere claramente o risco potencial para o feto.
Vfend® IV é um medicamento classificado na categoria D de risco de gravidez. Portanto, este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Informe imediatamente seu médico em caso de suspeita de gravidez.
Mulheres com Potencial para Engravidar
As mulheres com potencial para engravidar devem sempre utilizar um método contraceptivo eficaz durante o tratamento.
Uso durante a Lactação
A excreção do voriconazol no leite materno não foi investigada. Vfend® IV não deve ser utilizado durante a amamentação a menos que os benefícios superem claramente os riscos potenciais.
Fertilidade
Em um estudo em animais não foi demonstrado comprometimento da fertilidade em ratos machos e fêmeas (vide"Dados de Segurança Pré-Clínicos")
Efeitos na Habilidade de Dirigir e Operar Máquinas
O voriconazol pode causar alterações transitórias e reversíveis na visão, incluindo visão embaçada, aumento ou alteração da percepção visual e/ou fotofobia. Os pacientes devem evitar as tarefas potencialmente perigosas, tais como dirigir ou operar máquinas, enquanto estiverem apresentando estes sintomas. Os pacientes não devem dirigir à noite durante o tratamento com voriconazol.

Voriconazol é metabolizado pelas isoenzimas do citocromo P450 CYP2C19, CYP2C9 e CYP3A4 e inibe a atividade das mesmas. Inibidores ou indutores destas isoenzimas podem aumentar ou diminuir as concentrações plasmáticas de voriconazol, respectivamente, e existe potencial do voriconazol aumentar as concentrações plasmáticas de substâncias metabolizadas por estas isoenzimas do CYP450.
A não ser quando especificado de outro modo, estudos de interações medicamentosas foram realizados em homens adultos sadios usando administrações múltiplas até o estado de equilíbrio com voriconazol oral a 200 mg duas vezes ao dia. Estes resultados são relevantes para outras populações e vias de administração.
Voriconazol deve ser administrado com cuidado em pacientes com medicação concomitante que conhecidamente prolonga o intervalo QT. Quando também houver um potencial de voriconazol aumentar as concentrações plasmáticas de substâncias metabolizadas por isoenzimas da CYP3A4 (certos anti-histamínicos, quinidina, cisaprida, pimozida), a coadministração é contraindicada (vide "Contraindicações").
Tabela de interação
Interações entre voriconazol e outros medicamentos são relacionadas na tabela abaixo. A direção da seta para cada parâmetro farmacocinético é baseada no intervalo de confiança de 90% da razão da média geométrica, sendo dentro (?), abaixo (?) ou acima (?) da faixa de 80-125%. O asterisco (*) indica uma interação de duas vias. AUC, AUC_te AUC_0-?representam a área sob a curva de um intervalo de administração, do tempo zero até o tempo com medição detectável e do tempo zero até infinito, respectivamente.
As interações na tabela são apresentadas na seguinte ordem: contraindicações, aquelas que necessitam de ajuste da dose e monitoração clínica e/ou biológica cuidadosa e finalmente aquelas que não têm interação farmacocinética significativa, mas podem ser de interesse clínico neste campo terapêutico.

Nos estudos clínicos ocorreram 3 casos de superdosagem acidental. Todos aconteceram em pacientes pediátricos, que receberam até cinco vezes a dose intravenosa recomendada de voriconazol. Um único evento adverso de fotofobia, com 10 minutos de duração, foi relatado.
Não há antídoto conhecido para o voriconazol. É recomendado que o tratamento da superdosagem seja sintomático e de suporte.
O voriconazol é hemodialisável com um clearancede 121 mL/min. O veículo utilizado na formulação intravenosa, SBECD, é hemodialisado com um clearance de 55 mL/min. Em caso de superdosagem, a hemodiálise pode contribuir na remoção do voriconazol e do SBECD do organismo.

Propriedades Farmacodinâmicas
Vfend® IV (voriconazol), um derivado triazólico, é um antimicótico para uso sistêmico.
Modo de ação
Voriconazol é um agente antifúngico triazólico. O principal modo de ação de voriconazol está na inibição da desmetilação de 14-alfa-lanosterol mediada pelo citocromo P-45-fúngico, uma etapa essencial na biossíntese do ergosterol fúngico. O acúmulo de 14-alfametil-esteróis está correlacionado com a subsequente perda de ergosterol na membrana celular fúngica e pode ser responsável pela atividade antifúngica de voriconazol. Foi demonstrado que voriconazol é mais seletivo para enzimas do citocromo P-450 fúngico do que para vários sistemas enzimáticos do citocromo P-450 de mamíferos.
Relação farmacocinética/farmacodinâmica
Em 10 estudos terapêuticos, a mediana para a concentração plasmática média e máxima em sujeitos individuais em todos os estudos foi 2425 ng/mL (faixa interquartil de 1193 a 4380 ng/mL) e 3742 ng/mL (faixa interquartil de 2027 a 6302 ng/mL), respectivamente. Não foi encontrada uma associação positiva entre a concentração plasmática média, máxima ou mínima de voriconazol e a eficácia em estudos terapêuticos.
Análises farmacocinéticas-farmacodinâmicas de dados de ensaios clínicos identificaram associações positivas entre as concentrações plasmáticas de voriconazol e anormalidades de testes de função hepática e distúrbios visuais.
Microbiologia
In vitro, o voriconazol apresenta atividade antifúngica de amplo espectro contra as espécies de Candida (incluindo cepas resistentes ao fluconazol, C. krusei e as cepas resistentes de C. glabratae C. albicans) e atividade fungicida contra todas as espécies de Aspergillus testadas. Além disso, o voriconazol apresenta atividade fungicida in vitrocontra patógenos fúngicos emergentes, incluindo o Scedosporiumou o Fusarium,que apresentam sensibilidade limitada aos agentes antifúngicos existentes.
A eficácia clínica (com resposta completa ou parcial, vide "Experiência Clínica") foi demonstrada contra Aspergillusspp. incluindoA. flavus, A. fumigatus, A. terreus, A. niger, A. nidulans; contra Candida spp., incluindo C. albicans, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis, C. tropicalis,e um número limitado deC. dubliniensis, C. inconspicua eC. guilliermondii; e contra Scedosporiumspp., incluindoS. apiospermum, S. prolificans e Fusariumspp.
Outras infecções fúngicas tratadas (com freqüente resposta completa ou parcial) incluíram casos isolados de Alternaria spp., Blastomyces dermatitidis, Blastoschizomyces capitatus, Cladosporium spp., Coccidioides immitis, Conidiobolus coronatus, Cryptococcus neoformans, Exserohilum rostratum, Exophiala spinifera, Fonsecaea pedrosoi,Madurella mycetomatis, Paecilomyces lilacinus, Penicillium spp., incluindo P. marneffei, Phialophora richardsiae, Scopulariopsis brevicaulis e Trichosporon spp., incluindo infecções por T. beigelii.
A atividade in vitrocontra isolados clínicos foi observada para Acremonium spp., Alternaria spp., Bipolaris spp., Cladophialophoraspp., Histoplasma capsulatum, sendo a maioria das cepas inibidas por concentrações de voriconazol que variaram de 0,05 a 2 mcg/mL.
Foi observada atividade in vitro contra os seguintes patógenos, porém, a significância clínica é desconhecida: Curvulariaspp. e Sporothrixspp.
Teste de Suscetibilidade
Os espécimes para cultura fúngica e outros estudos laboratoriais relevantes (sorologia, histopatologia) devem ser obtidos antes da terapia, para se isolar e identificar os organismos causadores. A terapia pode ser iniciada antes que os resultados das culturas e outros estudos laboratoriais sejam conhecidos; entretanto, uma vez que estes resultados se tornem disponíveis, a terapia antimicrobiana deve ser ajustada apropriadamente.
As espécies mais frequentemente envolvidas na causa de infecções humanas incluem C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. glabratae C. krusei, todas os quais geralmente exibem concentrações inibitórias mínimas (CIMs) de menos de 1 mg/mL para voriconazol.
Entretanto, a atividade in vitrode voriconazol contra espécies de Candida não é uniforme. Especificamente, para C. glabrata, as CIMs de voriconazol para isolados resistentes a fluconazol são proporcionalmente maiores do que aquelas de isolados suscetíveis a fluconazol. Por isto, devem ser envidados todos os esforços para identificar a espécie de Candida. Se existir teste de suscetibilidade antifúngica, os resultados de CIMs podem ser interpretados usando os critérios de limites de suscetibilidade (breakpoints).
Limites de suscetibilidade (breakpoints) do European Committee on Antimicrobial Suscetibility Testing (EUCAST)
Espécies de Candida: os padrões de interpretação de voriconazol contra espécies de Candida são aplicáveis somente a testes realizados pelo método de referência de microdiluição em caldo EUCAST para concentrações inibitórias mínimas (CIMs) lidas após 24 horas.
Critérios de limites de suscetibilidade (breakpoints) estabelecidos pelo EUCAST

Limites de suscetibilidade (breakpoints) do Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)
Critérios de limites de suscetibilidade (breakpoints) estabelecidos pelo CLSI
Métodos dos testes de suscetibilidade
Espécies de Aspergilluse outros fungos filamentosos: não foram estabelecidos critérios interpretativos para espécies de Aspergillus e outros fungos filamentosos.
Espécies de Candida: os padrões interpretativos para voriconazol contra espécies de Candida se aplicam somente a testes realizados usando o método de referência de microdiluição M 27 do Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) lidos após 48 horas ou o método de referência de difusão em disco M44 para diâmetro da zona lido após 24 horas.
Técnicas de Diluição de meios líquidos: métodos quantitativos são usados para determinar concentrações inibitórias mínimas (CIMs) antifúngicas. Estas CIMs fornecem uma estimativa da suscetibilidade de espécies de Candidaa agentes antifúngicos. Os CIMs devem ser determinados utilizando-se procedimentos padrões após 48 horas. Procedimentos padrões são baseados num método de microdiluição (meio) com concentração de inoculação padronizada e concentrações padronizadas de voriconazol pó. Os valores da CIMs devem ser interpretados de acordo com os critérios fornecidos na tabela abaixo.
Técnicas de Difusão: métodos qualitativos que requerem medida da zona de diâmetro também fornecem estimativas reprodutíveis da suscetibilidade de espécies Candidaa um agente antifúngico. Um dos procedimentos padrões requer o uso de concentrações padronizadas de inóculo e discos impregnados com 1 mcg de voriconazol para testar a suscetibilidade de leveduras a voriconazol. Os critérios interpretativos dos discos também são fornecidos na tabela abaixo.
Critérios para Interpretação da Suscetibilidade ao voriconazol

Obs. 1: os breakpoints(mcg/mL) para voriconazol contra espécies Candidasão mostrados. Se CIMs são medidas usando uma escala que resulta em cepas entre as categorias, a cepa está envolvida na próxima categoria mais alta. Assim, um isolado com CIM de voriconazol de 1,5 mcg/mL seria classificada na categoria S-DD.
A categoria de suscetibilidade implica que isolados são inibidos pelas concentrações geralmente alcançadas com os agentes antifúngicos testados quando a dosagem recomendada é utilizada no local da infecção. A categoria suscetível dose-dependente implica que uma infecção devido a um isolado pode ser tratada apropriadamente em locais do corpo onde os medicamentos estão fisiologicamente concentrados ou quando é administrada uma alta dose. A categoria resistente implica que isolados não são inibidos pelas concentrações geralmente alcançadas pelo agente com o esquema de dosagem normal e a eficácia clínica do agente contra o isolado não foi demonstrada em estudos.
Controle de Qualidade
Procedimentos de testes padrões de suscetibilidade requerem o uso de organismos de controle de qualidade para controlar os aspectos técnicos dos procedimentos dos testes. Pó padrão de voriconazol e discos de 1 mcg devem fornecer a seguinte faixa de valores na tabela abaixo.
OBS.: controle de qualidade de microrganismos é específico para cada cepa de organismo com propriedades biológicas intrínsecas relacionadas a mecanismos de resistência e sua expressão genética dentro do fungo, cepas específicas usadas para controle microbiológico não são clinicamente significativas.

ATCC é uma marca registrada da American Type Culture Collection.
Experiência Clínica
Nesta seção o sucesso do tratamento é definido em termos de resposta completa ou parcial.
Infecções por Aspergillus - eficácia em pacientes com aspergilose com prognóstico desfavorável
O voriconazol apresenta atividade fungicida in vitrocontra Aspergillus spp. A eficácia e o benefício em termos de sobrevida do voriconazol versusanfotericina B convencional no tratamento primário da aspergilose invasiva aguda foram demonstrados num estudo multicêntrico, aberto e randomizado, em 277 pacientes imunocomprometidos tratados durante 12 semanas. Foi observada uma resposta global satisfatória (resolução parcial ou completa de todos os sinais e sintomas atribuíveis, alterações radiográficas/broncoscópicas presentes inicialmente) em 53% dos pacientes tratados com voriconazol comparativamente a 31% dos pacientes tratados com o agente comparador. A taxa de sobrevida no dia 84 para o voriconazol foi estatística e significativamente superior ao registrado para o agente comparador, tendo sido observado um benefício clínico e estatisticamente significativo a favor do voriconazol, tanto para o tempo até a morte como para o tempo até a descontinuação devido à toxicidade.
Este estudo confirma os resultados de um estudo anterior prospectivo, de resultado clínico positivo, em pacientes que apresentavam fatores de risco para um prognóstico desfavorável, incluindo doença do enxerto contra o hospedeiro e, em particular, infecções cerebrais (normalmente associadas a uma mortalidade de quase 100%).
Estes estudos incluíram pacientes receptores de transplante de medula óssea e de órgãos sólidos, doenças hematológicas malignas, câncer e AIDS, com aspergilose cerebral, sinusal, pulmonar e disseminada.
Infecções invasivas graves por Candida - Eficácia em pacientes não-neutropênicos
A eficácia do voriconazol comparado ao regime de tratamento com anfotericina B seguido de fluconazol no tratamento primário de candidemia foi demonstrada em um estudo comparativo aberto. Trezentos e setenta pacientes não-neutropênicos com candidemia documentada (cultura sangüínea positiva e sinais clínicos de infecção) foram incluídos neste estudo, dos quais 248 foram tratados com voriconazol. A população de pacientes estava gravemente doente, sendo que aproximadamente 50% estava internada na Unidade de Terapia Intensiva e 40% estavam sob ventilação mecânica no início do tratamento. A duração média do tratamento foi de 15 dias em ambos os braços do tratamento. Foi observada resposta com êxito (resolução/melhora de todos os sinais e sintomas clínicos da infecção, cultura sangüínea negativa para Candida, locais/tecidos infectados negativos para Candida) em 41% dos pacientes em ambos os braços de tratamento 12 semanas após o final da terapia.
Nesta análise, pacientes que não foram avaliados em 12 semanas após o término do tratamento (EOT- end of treatment) foram classificados como falha no tratamento. De acordo com uma análise secundária, que comparou as taxas de resposta no último ponto mais relevante para avaliação do paciente (EOT, ou 2, 6 ou 12 semanas após o EOT), o voriconazol e o regime de tratamento com anfotericina B seguido de fluconazol apresentaram taxas de resposta de 65% e 71%, respectivamente.
Infecções graves refratárias por Candida
O estudo envolveu 55 pacientes com infecções sistêmicas refratárias graves por Candida (incluindo candidemia, candidíase disseminada e outras candidíases invasivas) em que o tratamento antifúngico anterior, particularmente com fluconazol, foi ineficaz. Foi observada resposta com êxito em 24 pacientes (15 respostas completas, 9 respostas parciais). Em espécies não-albicans resistentes ao fluconazol obteve-se sucesso no tratamento de 3/3 infecções por C. krusei(respostas completas) e de 6/8 infecções por C. glabrata(5 respostas completas, 1 resposta parcial). Os dados de eficácia clínica foram baseados em dados de sensibilidade limitados.
Outros patógenos fúngicos raros graves
O voriconazol mostrou-se eficaz contra os seguintes patógenos fúngicos raros:
- Scedosporium spp. - foram observadas respostas satisfatórias na terapia com voriconazol em 16 de 28 pacientes (55%) com infecção por S. apiospermum e em 2 de 7 pacientes (29%) com infecções por S. prolificans. Além disso, foi observada resposta satisfatória em 1 de 3 pacientes com infecções causadas por mais do que um organismo.
- Fusariumspp. - sete dentre 17 pacientes (41%) foram tratados com sucesso com o voriconazol. Destes 7 pacientes, 3 infecções eram oculares, 1 nos seios da face e 3 disseminadas. Além destes, 4 outros pacientes com fusariose apresentaram infecção causada por diversos organismos, sendo que, para 2 deles, o resultado foi satisfatório.
A maioria dos pacientes medicados com voriconazol para as infecções raras acima mencionadas era intolerante ou refratária à terapêutica antifúngica anterior.
Duração do Tratamento
A disponibilidade de duas formulações de voriconazol (injetável e oral) permite flexibilidade no cuidado dos pacientes e a possibilidade de prolongar o tratamento quando indicado. Nos estudos clínicos, 714 pacientes receberam a terapia com voriconazol por mais de 12 semanas, sendo que 155 pacientes o receberam por mais de 6 meses.
Estudos Clínicos em Pacientes Pediátricos
Sessenta e um pacientes pediátricos, com idades entre 9 meses e 15 anos, que apresentavam infecções fúngicas invasivas comprovadas ou prováveis, foram tratados com voriconazol. Esta população incluía 34 pacientes de 2 a < 12 anos de idade e 20 pacientes dos 12-15 anos de idade. Para a maioria (57/61), as terapias antifúngicas prévias foram ineficazes. Os estudos terapêuticos incluíram 5 pacientes com idades entre 12-15 anos; os outros pacientes receberam voriconazol nos estudos de uso compassionado. As doenças preexistentes nestes pacientes incluíam doença hematológica maligna e anemia aplástica (27 pacientes) e doença granulomatosa crônica (14 pacientes). A infecção fúngica mais freqüentemente tratada foi a aspergilose (43/61; 70%).
Estudos Clínicos que Investigaram o Intervalo QT
Um estudo cruzado, placebo-controlado, randomizado, de dose única, para avaliar o efeito no intervalo QT em voluntários sadios foi conduzido com três doses orais de voriconazol e cetoconazol. Os aumentos máximos médios no intervalo QTc ajustados pelo placebo a partir do pré-tratamento, após 800, 1200 e 1600 mg de voriconazol foram de 5,1; 4,8 e 8,2 ms, respectivamente, e de 7,0 ms para 800 mg de cetoconazol. Nenhum voluntário de qualquer grupo apresentou um aumento no intervalo QTc ? 60 ms em relação ao prétratamento. Nenhum dos voluntários apresentou um intervalo que excedeu o limiar de prolongamento do intervalo QTc de relevância clínica de 500 ms.
Propriedades Farmacocinéticas
Gerais
A farmacocinética do voriconazol foi caracterizada em indivíduos sadios, populações especiais e nos pacientes portadores de infecções fúngicas. Durante a administração oral de 200 mg ou 300 mg, a cada 12 horas, por 14 dias, em pacientes com risco de aspergilose (principalmente pacientes com neoplasias malignas do tecido linfático ou hematopoiético), as características farmacocinéticas observadas de absorção rápida e consistente, acúmulo e farmacocinética não-linear, estiveram de acordo com aquelas observadas em indivíduos sadios.
A farmacocinética do voriconazol é não-linear, devido à saturação do seu metabolismo. Observa-se um aumento proporcionalmente maior na exposição com o aumento da dose. Estima-se que, em média, aumentando-se a dose oral de 200 mg a cada 12 horas para 300 mg a cada 12 horas, promoveremos um aumento de aproximadamente 2,5 vezes na exposição (AUCt).
Quando são administrados os regimes de dose de ataque intravenoso ou oral recomendados, obtêm-se concentrações plasmáticas próximas do estado de equilíbrio (steady state) dentro das primeiras 24 horas após a dosagem. Sem a dose de ataque, o acúmulo ocorre durante a terapia de doses múltiplas a cada 12 horas, com as concentrações plasmáticas de voriconazol no estado de equilíbrio sendo atingidas por volta do 6° dia, na maioria dos pacientes.
Absorção
O voriconazol é rápida e quase completamente absorvido após a administração oral, sendo obtida a concentração plasmática máxima (Cmáx) em 1-2 horas após a administração. A biodisponibilidade do voriconazol após administração oral é estimada em 96%.
A absorção do voriconazol não é afetada por mudanças no pH gástrico.
Distribuição
O volume de distribuição do voriconazol no estado de equilíbrio é estimado em 4,6 L/kg, sugerindo uma extensa distribuição nos tecidos. A ligação às proteínas plasmáticas é estimada em 58%.
Num programa de uso compassionado, as amostras do líquido cefalorraquidiano de 8 pacientes apresentaram concentrações detectáveis de voriconazol em todos estes pacientes.
Metabolismo
Estudos in vitro mostraram que o voriconazol é metabolizado pelas isoenzimas hepáticas do citocromo P450, CYP2C19, CYP2C9 e CYP3A4.
A variabilidade da farmacocinética do voriconazol entre indivíduos é elevada.
Estudosin vivo indicaram que a CYP2C19 está significativamente envolvida no metabolismo do voriconazol. Esta enzima exibe polimorfismo genético. Por exemplo, espera-se que uma porcentagem de 15-20% das populações asiáticas apresentem baixos níveis de metabolização. Para caucasianos e negros, a prevalência de indivíduos com baixos níveis de metabolização é de 3-5%. Os estudos realizados em indivíduos sadios caucasianos e japoneses demonstraram que indivíduos com baixos níveis de metabolização apresentam, em média, índices 4 vezes mais elevados de exposição ao voriconazol (AUCt) quando comparados aos indivíduos homozigotos que apresentam metabolização extensa. Indivíduos heterozigotos que apresentam metabolização extensa do voriconazol demonstram, em média, índices 2 vezes mais elevados de exposição do que os indivíduos homozigotos que sejam metabolizadores extensos.
O principal metabólito do voriconazol é o N-óxido, que representa 72% dos metabólitos radiomarcados circulantes no plasma. Este metabólito tem atividade antifúngica mínima e não contribui para a eficácia geral do voriconazol.
Excreção
O voriconazol é eliminado através do metabolismo hepático, sendo que menos de 2% da dose é excretada pela urina, sob forma inalterada.
Após a administração de uma dose de voriconazol radiomarcado, aproximadamente 80% da radioatividade é recuperada na urina após administração múltipla intravenosa e 83% após administração múltipla oral. A maior parte da radioatividade total ( >94%) é excretada nas primeiras 96 horas após a administração oral ou intravenosa.
A meia-vida terminal do voriconazol depende da dose e é de aproximadamente 6 horas para 200 mg (oral). Devido à farmacocinética não-linear, a meia-vida terminal não pode ser utilizada na previsão do acúmulo ou da eliminação do voriconazol.
Farmacocinética em Grupos de Pacientes Especiais
Sexo
Em um estudo de dose múltipla oral, os valores de Cmáx e AUCt para mulheres jovens sadias foram, respectivamente, 83% e 113% mais elevados do que em homens jovens sadios (18-45 anos) após a administração do comprimido. No mesmo estudo, não foram observadas diferenças significativas na Cmáx e na AUCt entre homens idosos sadios e mulheres idosas sadias (? 65 anos). Em um estudo similar, após administração de suspensão oral, a AUC média para mulheres jovens sadias foi 45% superior a de homens jovens sadios, enquanto que a Cmáx média foi comparável entre os sexos. A Cmín do voriconazol no estado de equilíbrio em mulheres foi 100% e 91% superior a de homens recebendo comprimidos e suspensão oral, respectivamente.
No programa clínico, nenhum ajuste de dose foi realizado em função do sexo. O perfil de segurança e as concentrações plasmáticas observadas em pacientes homens e mulheres foram semelhantes. Portanto, o ajuste na dose não se faz necessário, com base no sexo.
Idosos
Em um estudo de dose múltipla oral, a Cmáx e a AUCt em homens idosos sadios (? 65 anos) foram respectivamente, 61% e 86% mais elevadas do que em homens jovens sadios (18-45 anos). Não foram observadas diferenças significativas na Cmáx e na AUCt entre mulheres idosas sadias (? 65 anos) e mulheres jovens sadias (18- 45 anos).
Nos estudos terapêuticos, não foi efetuado ajuste de dose com base na idade. Foi observada uma relação entre as concentrações plasmáticas e a idade. No entanto, o perfil de segurança do voriconazol em pacientes jovens e idosos foi similar e, portanto, não é necessário ajuste na dosagem para pacientes idosos.
Crianças
A dose recomendada para pacientes pediátricos é resultante dos dados farmacocinéticos obtidos em 3 estudos farmacocinéticos (dose única intravenosa de 3 e 4 mg/kg a cada 12 horas, doses múltiplas intravenosas de 3, 4, 6 e 8 mg/kg a cada 12 horas e doses múltiplas de suspensão oral de 4 e 6 mg/kg duas vezes ao dia) que estudaram 82 pacientes pediátricos imunocomprometidos com idade entre 2 e < 12 anos. A maioria dos pacientes recebeu mais de uma dose e no máximo 30 dias de tratamento. Comparando-se a farmacocinética adulta e infantil concluiu-se que a dose de manutenção pediátrica deve ser de 7 mg/kg a cada 12 horas para que os pacientes pediátricos tenham exposição comparável a obtida na população adulta quando recebe 4mg/kg a cada 12 horas.
A maior dose de manutenção intravenosa em pacientes pediátricos em comparação a dos adultos é resultado da maior proporção entre a massa hepática e a massa corporal, na infância, que se reflete em uma maior capacidade de metabolização hepática.
Para que a dose pediátrica gere exposição comparável à obtida em adultos após doses de manutenção intravenosa de 3 mg/kg a cada 12 horas, é necessário que a dose pediátrica de manutenção intravenosa seja de 4 mg/kg a cada 12 horas.
A análise farmacocinética também mostrou que não há necessidade de dose de ataque ou ajuste de dose de acordo com a idade nos pacientes entre 2 e < 12 anos.
A dose oral recomendada em pacientes pediátricos é baseada nos dados farmacocinéticos obtidos de 47 crianças imunocomprometidas com idade entre 2 e < 12 anos submetidas a um estudo com doses múltiplas da suspensão oral de 4 a 6 mg/kg a cada 12 horas. Comparada com os dados farmacocinéticos da população adulta conclui-se que para obter exposições comparáveis àquela obtidas por adultos após uma dose de manutenção de 200 mg a cada 12 horas, é necessário administrar às crianças 200 mg de solução oral a cada 12 horas, independente do peso corporal.
Em crianças tende-se a observar baixa biodisponibilidade nos baixos pesos corporais e alta biodisponibilidade em pesos corporais elevados (como demonstrado em adultos). Assim, avaliados os estudos farmacocinéticos, não é necessário ajuste de dose de acordo com a idade ou peso em pacientes com idade entre 2 e < 12 anos se usada a dose de 200 mg a cada 12 horas com solução oral. Não é indicada dose de ataque para pacientes pediátricos. A biodisponibilidade oral pode ser limitada em pacientes pediátricos com má-absorção e peso corporal muito baixo para a idade. Neste caso, recomenda-se a administração de voriconazol intravenoso.
Insuficiência Renal
Em um estudo de dose única oral (200 mg) em pacientes com função renal normal e com disfunção renal entre leve (clearancede creatinina 41-60 mL/min) a grave (clearancede creatinina < 20 mL/min), verificou-se que a farmacocinética do voriconazol não foi afetada significativamente pela insuficiência renal. A ligação do voriconazol às proteínas plasmáticas foi similar em pacientes com diferentes graus de insuficiência renal (vide recomendações de posologia e monitoração em "Posologia" e "Advertências e Precauções").
Em pacientes com insuficiência renal moderada a grave (concentrações séricas de creatinina ? 220 micromol/L (2,5 mg/dL)) ocorre acúmulo do veículo utilizado na formulação intravenosa SBECD (sulfobutil éter b-ciclodextrina sódica) (vide recomendações de posologia e monitoração em "Posologia" e "Advertências e Precauções").
Insuficiência Hepática
Após uma dose única oral (200 mg), o valor da AUC foi 233% maior em pacientes com cirrose hepática de grau leve a moderado (classe A e B de Child-Pugh), quando comparado ao valor de indivíduos com função hepática normal. A ligação protéica do voriconazol não foi afetada pela função hepática comprometida.
Em um estudo de dose múltipla oral, a AUCt de pacientes com cirrose hepática moderada (classe B de Child-Pugh) que receberam doses de manutenção de 100 mg, a cada 12 horas, foi similar a de pacientes com função hepática normal que receberam 200 mg, a cada 12 horas. Dados de farmacocinética em pacientes com cirrose hepática grave (classe C de Child-Pugh) não estão disponíveis (para informação sobre dosagem nestes paciente vide "Posologia").
Dados de Segurança Pré-Clínicos
Os estudos de toxicidade por doses repetidas com voriconazol revelaram que o fígado é o órgão-alvo. À semelhança de outros agentes antifúngicos, ocorreu hepatotoxicidade com exposições plasmáticas semelhantes às obtidas com doses terapêuticas no ser humano. Em ratos, camundongos e cães, o voriconazol também induziu alterações supra-renais mínimas. Estudos convencionais de segurança farmacológica, genotoxicidade ou potencial carcinogênico não revelaram perigo especial para o ser humano.
Nos estudos de reprodução, o voriconazol mostrou-se teratogênico em ratos e embriotóxico em coelhos para exposições sistêmicas iguais as obtidas no ser humano após administração de doses terapêuticas. No estudo de desenvolvimento pré e pós-natal em ratos para exposições inferiores as obtidas no ser humano após administração de doses terapêuticas, o voriconazol prolongou a duração da gestação e do trabalho de parto e produziu distocia, com conseqüente mortalidade materna e redução da sobrevivência perinatal dos filhotes. Estes efeitos no trabalho de parto são provavelmente mediados por mecanismos espécie-específicos, envolvendo redução dos níveis de estradiol, e são consistentes com aqueles observados com outros agentes antifúngicos azólicos.
A administração de voriconazol não induziu nenhum comprometimento da fertilidade masculina ou feminina em ratos em exposições semelhantes àquelas obtidas em humanos em doses teraopêuticas.
Dados pré-clínicos do veículo intravenoso, SBECD, em estudos de toxicidade com dose repetida, indicam que os principais efeitos foram a vacuolização do epitélio do trato urinário e ativação dos macrófagos hepáticos e pulmonares.

Propriedades Farmacodinâmicas
Vfend® IV (voriconazol), um derivado triazólico, é um antimicótico para uso sistêmico.
Modo de ação
Voriconazol é um agente antifúngico triazólico. O principal modo de ação de voriconazol está na inibição da desmetilação de 14-alfa-lanosterol mediada pelo citocromo P-45-fúngico, uma etapa essencial na biossíntese do ergosterol fúngico. O acúmulo de 14-alfametil-esteróis está correlacionado com a subsequente perda de ergosterol na membrana celular fúngica e pode ser responsável pela atividade antifúngica de voriconazol. Foi demonstrado que voriconazol é mais seletivo para enzimas do citocromo P-450 fúngico do que para vários sistemas enzimáticos do citocromo P-450 de mamíferos.
Relação farmacocinética/farmacodinâmica
Em 10 estudos terapêuticos, a mediana para a concentração plasmática média e máxima em sujeitos individuais em todos os estudos foi 2425 ng/mL (faixa interquartil de 1193 a 4380 ng/mL) e 3742 ng/mL (faixa interquartil de 2027 a 6302 ng/mL), respectivamente. Não foi encontrada uma associação positiva entre a concentração plasmática média, máxima ou mínima de voriconazol e a eficácia em estudos terapêuticos.
Análises farmacocinéticas-farmacodinâmicas de dados de ensaios clínicos identificaram associações positivas entre as concentrações plasmáticas de voriconazol e anormalidades de testes de função hepática e distúrbios visuais.
Microbiologia
In vitro, o voriconazol apresenta atividade antifúngica de amplo espectro contra as espécies de Candida (incluindo cepas resistentes ao fluconazol, C. krusei e as cepas resistentes de C. glabratae C. albicans) e atividade fungicida contra todas as espécies de Aspergillus testadas. Além disso, o voriconazol apresenta atividade fungicida in vitrocontra patógenos fúngicos emergentes, incluindo o Scedosporiumou o Fusarium,que apresentam sensibilidade limitada aos agentes antifúngicos existentes.
A eficácia clínica (com resposta completa ou parcial, vide "Experiência Clínica") foi demonstrada contra Aspergillusspp. incluindoA. flavus, A. fumigatus, A. terreus, A. niger, A. nidulans; contra Candida spp., incluindo C. albicans, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis, C. tropicalis,e um número limitado deC. dubliniensis, C. inconspicua eC. guilliermondii; e contra Scedosporiumspp., incluindoS. apiospermum, S. prolificans e Fusariumspp.
Outras infecções fúngicas tratadas (com freqüente resposta completa ou parcial) incluíram casos isolados de Alternaria spp., Blastomyces dermatitidis, Blastoschizomyces capitatus, Cladosporium spp., Coccidioides immitis, Conidiobolus coronatus, Cryptococcus neoformans, Exserohilum rostratum, Exophiala spinifera, Fonsecaea pedrosoi,Madurella mycetomatis, Paecilomyces lilacinus, Penicillium spp., incluindo P. marneffei, Phialophora richardsiae, Scopulariopsis brevicaulis e Trichosporon spp., incluindo infecções por T. beigelii.
A atividade in vitrocontra isolados clínicos foi observada para Acremonium spp., Alternaria spp., Bipolaris spp., Cladophialophoraspp., Histoplasma capsulatum, sendo a maioria das cepas inibidas por concentrações de voriconazol que variaram de 0,05 a 2 mcg/mL.
Foi observada atividade in vitro contra os seguintes patógenos, porém, a significância clínica é desconhecida: Curvulariaspp. e Sporothrixspp.
Teste de Suscetibilidade
Os espécimes para cultura fúngica e outros estudos laboratoriais relevantes (sorologia, histopatologia) devem ser obtidos antes da terapia, para se isolar e identificar os organismos causadores. A terapia pode ser iniciada antes que os resultados das culturas e outros estudos laboratoriais sejam conhecidos; entretanto, uma vez que estes resultados se tornem disponíveis, a terapia antimicrobiana deve ser ajustada apropriadamente.
As espécies mais frequentemente envolvidas na causa de infecções humanas incluem C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. glabratae C. krusei, todas os quais geralmente exibem concentrações inibitórias mínimas (CIMs) de menos de 1 mg/mL para voriconazol.
Entretanto, a atividade in vitrode voriconazol contra espécies de Candida não é uniforme. Especificamente, para C. glabrata, as CIMs de voriconazol para isolados resistentes a fluconazol são proporcionalmente maiores do que aquelas de isolados suscetíveis a fluconazol. Por isto, devem ser envidados todos os esforços para identificar a espécie de Candida. Se existir teste de suscetibilidade antifúngica, os resultados de CIMs podem ser interpretados usando os critérios de limites de suscetibilidade (breakpoints).
Limites de suscetibilidade (breakpoints) do European Committee on Antimicrobial Suscetibility Testing (EUCAST)
Espécies de Candida: os padrões de interpretação de voriconazol contra espécies de Candida são aplicáveis somente a testes realizados pelo método de referência de microdiluição em caldo EUCAST para concentrações inibitórias mínimas (CIMs) lidas após 24 horas.
Critérios de limites de suscetibilidade (breakpoints) estabelecidos pelo EUCAST

Limites de suscetibilidade (breakpoints) do Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)
Critérios de limites de suscetibilidade (breakpoints) estabelecidos pelo CLSI
Métodos dos testes de suscetibilidade
Espécies de Aspergilluse outros fungos filamentosos: não foram estabelecidos critérios interpretativos para espécies de Aspergillus e outros fungos filamentosos.
Espécies de Candida: os padrões interpretativos para voriconazol contra espécies de Candida se aplicam somente a testes realizados usando o método de referência de microdiluição M 27 do Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) lidos após 48 horas ou o método de referência de difusão em disco M44 para diâmetro da zona lido após 24 horas.
Técnicas de Diluição de meios líquidos: métodos quantitativos são usados para determinar concentrações inibitórias mínimas (CIMs) antifúngicas. Estas CIMs fornecem uma estimativa da suscetibilidade de espécies de Candidaa agentes antifúngicos. Os CIMs devem ser determinados utilizando-se procedimentos padrões após 48 horas. Procedimentos padrões são baseados num método de microdiluição (meio) com concentração de inoculação padronizada e concentrações padronizadas de voriconazol pó. Os valores da CIMs devem ser interpretados de acordo com os critérios fornecidos na tabela abaixo.
Técnicas de Difusão: métodos qualitativos que requerem medida da zona de diâmetro também fornecem estimativas reprodutíveis da suscetibilidade de espécies Candidaa um agente antifúngico. Um dos procedimentos padrões requer o uso de concentrações padronizadas de inóculo e discos impregnados com 1 mcg de voriconazol para testar a suscetibilidade de leveduras a voriconazol. Os critérios interpretativos dos discos também são fornecidos na tabela abaixo.
Critérios para Interpretação da Suscetibilidade ao voriconazol

Obs. 1: os breakpoints(mcg/mL) para voriconazol contra espécies Candidasão mostrados. Se CIMs são medidas usando uma escala que resulta em cepas entre as categorias, a cepa está envolvida na próxima categoria mais alta. Assim, um isolado com CIM de voriconazol de 1,5 mcg/mL seria classificada na categoria S-DD.
A categoria de suscetibilidade implica que isolados são inibidos pelas concentrações geralmente alcançadas com os agentes antifúngicos testados quando a dosagem recomendada é utilizada no local da infecção. A categoria suscetível dose-dependente implica que uma infecção devido a um isolado pode ser tratada apropriadamente em locais do corpo onde os medicamentos estão fisiologicamente concentrados ou quando é administrada uma alta dose. A categoria resistente implica que isolados não são inibidos pelas concentrações geralmente alcançadas pelo agente com o esquema de dosagem normal e a eficácia clínica do agente contra o isolado não foi demonstrada em estudos.
Controle de Qualidade
Procedimentos de testes padrões de suscetibilidade requerem o uso de organismos de controle de qualidade para controlar os aspectos técnicos dos procedimentos dos testes. Pó padrão de voriconazol e discos de 1 mcg devem fornecer a seguinte faixa de valores na tabela abaixo.
OBS.: controle de qualidade de microrganismos é específico para cada cepa de organismo com propriedades biológicas intrínsecas relacionadas a mecanismos de resistência e sua expressão genética dentro do fungo, cepas específicas usadas para controle microbiológico não são clinicamente significativas.

ATCC é uma marca registrada da American Type Culture Collection.
Experiência Clínica
Nesta seção o sucesso do tratamento é definido em termos de resposta completa ou parcial.
Infecções por Aspergillus - eficácia em pacientes com aspergilose com prognóstico desfavorável
O voriconazol apresenta atividade fungicida in vitrocontra Aspergillus spp. A eficácia e o benefício em termos de sobrevida do voriconazol versusanfotericina B convencional no tratamento primário da aspergilose invasiva aguda foram demonstrados num estudo multicêntrico, aberto e randomizado, em 277 pacientes imunocomprometidos tratados durante 12 semanas. Foi observada uma resposta global satisfatória (resolução parcial ou completa de todos os sinais e sintomas atribuíveis, alterações radiográficas/broncoscópicas presentes inicialmente) em 53% dos pacientes tratados com voriconazol comparativamente a 31% dos pacientes tratados com o agente comparador. A taxa de sobrevida no dia 84 para o voriconazol foi estatística e significativamente superior ao registrado para o agente comparador, tendo sido observado um benefício clínico e estatisticamente significativo a favor do voriconazol, tanto para o tempo até a morte como para o tempo até a descontinuação devido à toxicidade.
Este estudo confirma os resultados de um estudo anterior prospectivo, de resultado clínico positivo, em pacientes que apresentavam fatores de risco para um prognóstico desfavorável, incluindo doença do enxerto contra o hospedeiro e, em particular, infecções cerebrais (normalmente associadas a uma mortalidade de quase 100%).
Estes estudos incluíram pacientes receptores de transplante de medula óssea e de órgãos sólidos, doenças hematológicas malignas, câncer e AIDS, com aspergilose cerebral, sinusal, pulmonar e disseminada.
Infecções invasivas graves por Candida - Eficácia em pacientes não-neutropênicos
A eficácia do voriconazol comparado ao regime de tratamento com anfotericina B seguido de fluconazol no tratamento primário de candidemia foi demonstrada em um estudo comparativo aberto. Trezentos e setenta pacientes não-neutropênicos com candidemia documentada (cultura sangüínea positiva e sinais clínicos de infecção) foram incluídos neste estudo, dos quais 248 foram tratados com voriconazol. A população de pacientes estava gravemente doente, sendo que aproximadamente 50% estava internada na Unidade de Terapia Intensiva e 40% estavam sob ventilação mecânica no início do tratamento. A duração média do tratamento foi de 15 dias em ambos os braços do tratamento. Foi observada resposta com êxito (resolução/melhora de todos os sinais e sintomas clínicos da infecção, cultura sangüínea negativa para Candida, locais/tecidos infectados negativos para Candida) em 41% dos pacientes em ambos os braços de tratamento 12 semanas após o final da terapia.
Nesta análise, pacientes que não foram avaliados em 12 semanas após o término do tratamento (EOT- end of treatment) foram classificados como falha no tratamento. De acordo com uma análise secundária, que comparou as taxas de resposta no último ponto mais relevante para avaliação do paciente (EOT, ou 2, 6 ou 12 semanas após o EOT), o voriconazol e o regime de tratamento com anfotericina B seguido de fluconazol apresentaram taxas de resposta de 65% e 71%, respectivamente.
Infecções graves refratárias por Candida
O estudo envolveu 55 pacientes com infecções sistêmicas refratárias graves por Candida (incluindo candidemia, candidíase disseminada e outras candidíases invasivas) em que o tratamento antifúngico anterior, particularmente com fluconazol, foi ineficaz. Foi observada resposta com êxito em 24 pacientes (15 respostas completas, 9 respostas parciais). Em espécies não-albicans resistentes ao fluconazol obteve-se sucesso no tratamento de 3/3 infecções por C. krusei(respostas completas) e de 6/8 infecções por C. glabrata(5 respostas completas, 1 resposta parcial). Os dados de eficácia clínica foram baseados em dados de sensibilidade limitados.
Outros patógenos fúngicos raros graves
O voriconazol mostrou-se eficaz contra os seguintes patógenos fúngicos raros:
- Scedosporium spp. - foram observadas respostas satisfatórias na terapia com voriconazol em 16 de 28 pacientes (55%) com infecção por S. apiospermum e em 2 de 7 pacientes (29%) com infecções por S. prolificans. Além disso, foi observada resposta satisfatória em 1 de 3 pacientes com infecções causadas por mais do que um organismo.
- Fusariumspp. - sete dentre 17 pacientes (41%) foram tratados com sucesso com o voriconazol. Destes 7 pacientes, 3 infecções eram oculares, 1 nos seios da face e 3 disseminadas. Além destes, 4 outros pacientes com fusariose apresentaram infecção causada por diversos organismos, sendo que, para 2 deles, o resultado foi satisfatório.
A maioria dos pacientes medicados com voriconazol para as infecções raras acima mencionadas era intolerante ou refratária à terapêutica antifúngica anterior.
Duração do Tratamento
A disponibilidade de duas formulações de voriconazol (injetável e oral) permite flexibilidade no cuidado dos pacientes e a possibilidade de prolongar o tratamento quando indicado. Nos estudos clínicos, 714 pacientes receberam a terapia com voriconazol por mais de 12 semanas, sendo que 155 pacientes o receberam por mais de 6 meses.
Estudos Clínicos em Pacientes Pediátricos
Sessenta e um pacientes pediátricos, com idades entre 9 meses e 15 anos, que apresentavam infecções fúngicas invasivas comprovadas ou prováveis, foram tratados com voriconazol. Esta população incluía 34 pacientes de 2 a < 12 anos de idade e 20 pacientes dos 12-15 anos de idade. Para a maioria (57/61), as terapias antifúngicas prévias foram ineficazes. Os estudos terapêuticos incluíram 5 pacientes com idades entre 12-15 anos; os outros pacientes receberam voriconazol nos estudos de uso compassionado. As doenças preexistentes nestes pacientes incluíam doença hematológica maligna e anemia aplástica (27 pacientes) e doença granulomatosa crônica (14 pacientes). A infecção fúngica mais freqüentemente tratada foi a aspergilose (43/61; 70%).
Estudos Clínicos que Investigaram o Intervalo QT
Um estudo cruzado, placebo-controlado, randomizado, de dose única, para avaliar o efeito no intervalo QT em voluntários sadios foi conduzido com três doses orais de voriconazol e cetoconazol. Os aumentos máximos médios no intervalo QTc ajustados pelo placebo a partir do pré-tratamento, após 800, 1200 e 1600 mg de voriconazol foram de 5,1; 4,8 e 8,2 ms, respectivamente, e de 7,0 ms para 800 mg de cetoconazol. Nenhum voluntário de qualquer grupo apresentou um aumento no intervalo QTc ? 60 ms em relação ao prétratamento. Nenhum dos voluntários apresentou um intervalo que excedeu o limiar de prolongamento do intervalo QTc de relevância clínica de 500 ms.
Propriedades Farmacocinéticas
Gerais
A farmacocinética do voriconazol foi caracterizada em indivíduos sadios, populações especiais e nos pacientes portadores de infecções fúngicas. Durante a administração oral de 200 mg ou 300 mg, a cada 12 horas, por 14 dias, em pacientes com risco de aspergilose (principalmente pacientes com neoplasias malignas do tecido linfático ou hematopoiético), as características farmacocinéticas observadas de absorção rápida e consistente, acúmulo e farmacocinética não-linear, estiveram de acordo com aquelas observadas em indivíduos sadios.
A farmacocinética do voriconazol é não-linear, devido à saturação do seu metabolismo. Observa-se um aumento proporcionalmente maior na exposição com o aumento da dose. Estima-se que, em média, aumentando-se a dose oral de 200 mg a cada 12 horas para 300 mg a cada 12 horas, promoveremos um aumento de aproximadamente 2,5 vezes na exposição (AUCt).
Quando são administrados os regimes de dose de ataque intravenoso ou oral recomendados, obtêm-se concentrações plasmáticas próximas do estado de equilíbrio (steady state) dentro das primeiras 24 horas após a dosagem. Sem a dose de ataque, o acúmulo ocorre durante a terapia de doses múltiplas a cada 12 horas, com as concentrações plasmáticas de voriconazol no estado de equilíbrio sendo atingidas por volta do 6° dia, na maioria dos pacientes.
Absorção
O voriconazol é rápida e quase completamente absorvido após a administração oral, sendo obtida a concentração plasmática máxima (Cmáx) em 1-2 horas após a administração. A biodisponibilidade do voriconazol após administração oral é estimada em 96%.
A absorção do voriconazol não é afetada por mudanças no pH gástrico.
Distribuição
O volume de distribuição do voriconazol no estado de equilíbrio é estimado em 4,6 L/kg, sugerindo uma extensa distribuição nos tecidos. A ligação às proteínas plasmáticas é estimada em 58%.
Num programa de uso compassionado, as amostras do líquido cefalorraquidiano de 8 pacientes apresentaram concentrações detectáveis de voriconazol em todos estes pacientes.
Metabolismo
Estudos in vitro mostraram que o voriconazol é metabolizado pelas isoenzimas hepáticas do citocromo P450, CYP2C19, CYP2C9 e CYP3A4.
A variabilidade da farmacocinética do voriconazol entre indivíduos é elevada.
Estudosin vivo indicaram que a CYP2C19 está significativamente envolvida no metabolismo do voriconazol. Esta enzima exibe polimorfismo genético. Por exemplo, espera-se que uma porcentagem de 15-20% das populações asiáticas apresentem baixos níveis de metabolização. Para caucasianos e negros, a prevalência de indivíduos com baixos níveis de metabolização é de 3-5%. Os estudos realizados em indivíduos sadios caucasianos e japoneses demonstraram que indivíduos com baixos níveis de metabolização apresentam, em média, índices 4 vezes mais elevados de exposição ao voriconazol (AUCt) quando comparados aos indivíduos homozigotos que apresentam metabolização extensa. Indivíduos heterozigotos que apresentam metabolização extensa do voriconazol demonstram, em média, índices 2 vezes mais elevados de exposição do que os indivíduos homozigotos que sejam metabolizadores extensos.
O principal metabólito do voriconazol é o N-óxido, que representa 72% dos metabólitos radiomarcados circulantes no plasma. Este metabólito tem atividade antifúngica mínima e não contribui para a eficácia geral do voriconazol.
Excreção
O voriconazol é eliminado através do metabolismo hepático, sendo que menos de 2% da dose é excretada pela urina, sob forma inalterada.
Após a administração de uma dose de voriconazol radiomarcado, aproximadamente 80% da radioatividade é recuperada na urina após administração múltipla intravenosa e 83% após administração múltipla oral. A maior parte da radioatividade total ( >94%) é excretada nas primeiras 96 horas após a administração oral ou intravenosa.
A meia-vida terminal do voriconazol depende da dose e é de aproximadamente 6 horas para 200 mg (oral). Devido à farmacocinética não-linear, a meia-vida terminal não pode ser utilizada na previsão do acúmulo ou da eliminação do voriconazol.
Farmacocinética em Grupos de Pacientes Especiais
Sexo
Em um estudo de dose múltipla oral, os valores de Cmáx e AUCt para mulheres jovens sadias foram, respectivamente, 83% e 113% mais elevados do que em homens jovens sadios (18-45 anos) após a administração do comprimido. No mesmo estudo, não foram observadas diferenças significativas na Cmáx e na AUCt entre homens idosos sadios e mulheres idosas sadias (? 65 anos). Em um estudo similar, após administração de suspensão oral, a AUC média para mulheres jovens sadias foi 45% superior a de homens jovens sadios, enquanto que a Cmáx média foi comparável entre os sexos. A Cmín do voriconazol no estado de equilíbrio em mulheres foi 100% e 91% superior a de homens recebendo comprimidos e suspensão oral, respectivamente.
No programa clínico, nenhum ajuste de dose foi realizado em função do sexo. O perfil de segurança e as concentrações plasmáticas observadas em pacientes homens e mulheres foram semelhantes. Portanto, o ajuste na dose não se faz necessário, com base no sexo.
Idosos
Em um estudo de dose múltipla oral, a Cmáx e a AUCt em homens idosos sadios (? 65 anos) foram respectivamente, 61% e 86% mais elevadas do que em homens jovens sadios (18-45 anos). Não foram observadas diferenças significativas na Cmáx e na AUCt entre mulheres idosas sadias (? 65 anos) e mulheres jovens sadias (18- 45 anos).
Nos estudos terapêuticos, não foi efetuado ajuste de dose com base na idade. Foi observada uma relação entre as concentrações plasmáticas e a idade. No entanto, o perfil de segurança do voriconazol em pacientes jovens e idosos foi similar e, portanto, não é necessário ajuste na dosagem para pacientes idosos.
Crianças
A dose recomendada para pacientes pediátricos é resultante dos dados farmacocinéticos obtidos em 3 estudos farmacocinéticos (dose única intravenosa de 3 e 4 mg/kg a cada 12 horas, doses múltiplas intravenosas de 3, 4, 6 e 8 mg/kg a cada 12 horas e doses múltiplas de suspensão oral de 4 e 6 mg/kg duas vezes ao dia) que estudaram 82 pacientes pediátricos imunocomprometidos com idade entre 2 e < 12 anos. A maioria dos pacientes recebeu mais de uma dose e no máximo 30 dias de tratamento. Comparando-se a farmacocinética adulta e infantil concluiu-se que a dose de manutenção pediátrica deve ser de 7 mg/kg a cada 12 horas para que os pacientes pediátricos tenham exposição comparável a obtida na população adulta quando recebe 4mg/kg a cada 12 horas.
A maior dose de manutenção intravenosa em pacientes pediátricos em comparação a dos adultos é resultado da maior proporção entre a massa hepática e a massa corporal, na infância, que se reflete em uma maior capacidade de metabolização hepática.
Para que a dose pediátrica gere exposição comparável à obtida em adultos após doses de manutenção intravenosa de 3 mg/kg a cada 12 horas, é necessário que a dose pediátrica de manutenção intravenosa seja de 4 mg/kg a cada 12 horas.
A análise farmacocinética também mostrou que não há necessidade de dose de ataque ou ajuste de dose de acordo com a idade nos pacientes entre 2 e < 12 anos.
A dose oral recomendada em pacientes pediátricos é baseada nos dados farmacocinéticos obtidos de 47 crianças imunocomprometidas com idade entre 2 e < 12 anos submetidas a um estudo com doses múltiplas da suspensão oral de 4 a 6 mg/kg a cada 12 horas. Comparada com os dados farmacocinéticos da população adulta conclui-se que para obter exposições comparáveis àquela obtidas por adultos após uma dose de manutenção de 200 mg a cada 12 horas, é necessário administrar às crianças 200 mg de solução oral a cada 12 horas, independente do peso corporal.
Em crianças tende-se a observar baixa biodisponibilidade nos baixos pesos corporais e alta biodisponibilidade em pesos corporais elevados (como demonstrado em adultos). Assim, avaliados os estudos farmacocinéticos, não é necessário ajuste de dose de acordo com a idade ou peso em pacientes com idade entre 2 e < 12 anos se usada a dose de 200 mg a cada 12 horas com solução oral. Não é indicada dose de ataque para pacientes pediátricos. A biodisponibilidade oral pode ser limitada em pacientes pediátricos com má-absorção e peso corporal muito baixo para a idade. Neste caso, recomenda-se a administração de voriconazol intravenoso.
Insuficiência Renal
Em um estudo de dose única oral (200 mg) em pacientes com função renal normal e com disfunção renal entre leve (clearancede creatinina 41-60 mL/min) a grave (clearancede creatinina < 20 mL/min), verificou-se que a farmacocinética do voriconazol não foi afetada significativamente pela insuficiência renal. A ligação do voriconazol às proteínas plasmáticas foi similar em pacientes com diferentes graus de insuficiência renal (vide recomendações de posologia e monitoração em "Posologia" e "Advertências e Precauções").
Em pacientes com insuficiência renal moderada a grave (concentrações séricas de creatinina ? 220 micromol/L (2,5 mg/dL)) ocorre acúmulo do veículo utilizado na formulação intravenosa SBECD (sulfobutil éter b-ciclodextrina sódica) (vide recomendações de posologia e monitoração em "Posologia" e "Advertências e Precauções").
Insuficiência Hepática
Após uma dose única oral (200 mg), o valor da AUC foi 233% maior em pacientes com cirrose hepática de grau leve a moderado (classe A e B de Child-Pugh), quando comparado ao valor de indivíduos com função hepática normal. A ligação protéica do voriconazol não foi afetada pela função hepática comprometida.
Em um estudo de dose múltipla oral, a AUCt de pacientes com cirrose hepática moderada (classe B de Child-Pugh) que receberam doses de manutenção de 100 mg, a cada 12 horas, foi similar a de pacientes com função hepática normal que receberam 200 mg, a cada 12 horas. Dados de farmacocinética em pacientes com cirrose hepática grave (classe C de Child-Pugh) não estão disponíveis (para informação sobre dosagem nestes paciente vide "Posologia").
Dados de Segurança Pré-Clínicos
Os estudos de toxicidade por doses repetidas com voriconazol revelaram que o fígado é o órgão-alvo. À semelhança de outros agentes antifúngicos, ocorreu hepatotoxicidade com exposições plasmáticas semelhantes às obtidas com doses terapêuticas no ser humano. Em ratos, camundongos e cães, o voriconazol também induziu alterações supra-renais mínimas. Estudos convencionais de segurança farmacológica, genotoxicidade ou potencial carcinogênico não revelaram perigo especial para o ser humano.
Nos estudos de reprodução, o voriconazol mostrou-se teratogênico em ratos e embriotóxico em coelhos para exposições sistêmicas iguais as obtidas no ser humano após administração de doses terapêuticas. No estudo de desenvolvimento pré e pós-natal em ratos para exposições inferiores as obtidas no ser humano após administração de doses terapêuticas, o voriconazol prolongou a duração da gestação e do trabalho de parto e produziu distocia, com conseqüente mortalidade materna e redução da sobrevivência perinatal dos filhotes. Estes efeitos no trabalho de parto são provavelmente mediados por mecanismos espécie-específicos, envolvendo redução dos níveis de estradiol, e são consistentes com aqueles observados com outros agentes antifúngicos azólicos.
A administração de voriconazol não induziu nenhum comprometimento da fertilidade masculina ou feminina em ratos em exposições semelhantes àquelas obtidas em humanos em doses teraopêuticas.
Dados pré-clínicos do veículo intravenoso, SBECD, em estudos de toxicidade com dose repetida, indicam que os principais efeitos foram a vacuolização do epitélio do trato urinário e ativação dos macrófagos hepáticos e pulmonares.

MS - 1.0216.0090
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA