Toxina botulínica A

Bloqueador neuromuscular.

A toxina botulínica A é obtida de cultivos de cepas Hall de Clostridium botulinum. A toxina botulínica A bloqueia a condução neuromuscular por ligação aos sítios receptores nas terminações do nervo motor, ingressa nessas terminações e inibe a liberação de acetilcolina. Injetada por via intramuscular em doses terapêuticas, produz uma desnervação química cujo resultado é uma paralisia muscular localizada que leva à atrofia do músculo. Há evidências de que o nervo pode crescer e reinervar o músculo, fazendo com que o debilitamento seja reversível. A paralisia dos músculos injetados com toxina botulínica A é útil para reduzir as contrações anormais excessivas associadas com o blefarospasmo. No tratamento do estrabismo, postula-se que a administração de toxina botulínica A afeta os pares musculares por indução de um alongamento atrófico do músculo injetado e o encurtamento correspondente do músculo antagonista. Após a injeção periocular de toxina observam-se mudanças eletrofisiológicas nos músculos distais, mas sem produzir debilitamento ou outras mudanças clínicas por um período de várias semanas ou meses. A toxina de Clostridium botulinum do tipo A é apresentada no mercado em ampolas liofilizadas que contêm 100 U (unidades) de toxina.

Estrabismo e blefarospasmo associado com distonia, incluído o blefarospasmo essencial benigno ou transtornos do par VII em pacientes com 12 ou mais anos de idade. Sua eficácia em desvios de mais de 50 dioptrias, no estrabismo restritivo, na síndrome de Duane com debilidade do músculo reto lateral e no estrabismo secundário provocado pela hiper-resseção cirúrgica do antagonista é duvidosa ou podem ser necessárias injeções repetidas no transcurso do tempo para atingir uma resposta clínica. Não parece ser efetiva em casos de estrabismo paralítico crônico, exceto para reduzir a contratura antagonista em conjunto com a intervenção cirúrgica.

Para o tratamento do estrabismo a dose recomendada é de 0,05 ml a 0,15 ml por músculo; este volume corresponde a soluções que possuem, após a reconstituição do liofilizado, uma concentração de 100 U/ml (unidades por mililitro), 50 U/ml, 25 U/ml ou 12,5 U/ml. As doses iniciais mencionadas habitualmente geram paralisia nos músculos injetados, que começa um ou dois dias depois da aplicação e aumenta em intensidade durante a primeira semana. A paralisia prolonga-se durante 2 a 6 semanas e desaparece gradualmente em um período similar. Aproximadamente a metade dos pacientes requer doses adicionais, devido a uma resposta paralítica inadequada do músculo com a dose inicial ou fatores mecânicos (como grandes desvios ou restrições), ou devido à falta de fusão motora binocular para estabilizar o alinhamento. 1) Doses iniciais: recomenda-se a utilização de doses mais baixas para o tratamento de pequenos desvios e mais altas somente para desvios maiores: a) para músculos verticais e para estrabismo horizontal com menos do que 20 dioptrias de prisma: 1,25 U a 2,5 U em qualquer músculo individual; b) para estrabismo horizontal de 20 a 50 dioptrias de prisma: 2,5 a 5 U em qualquer músculo individual; c) para paralisia persistente do nervo VII, de um mês ou mais de duração: 1,25 a 2,5 U no músculo reto medial. 2) Doses subsequentes para estrabismo residual ou recorrente: a) recomenda-se voltar a examinar os pacientes 7 a 14 dias após cada injeção, para avaliar o efeito dessa dose; b) os pacientes que experimentam uma paralisia adequada do músculo, mas requerem injeções adicionais devem receber uma dose comparável à inicial; c) as doses adicionais para os pacientes que experimentam uma paralisia adequada do músculo branco podem ser duplicadas em relação à dose previamente administrada; d) não devem ser administradas injeções subsequentes até que desapareçam os efeitos da anterior, segundo indicado pela função substancial dos músculos adjacentes e injetados; e) a dose máxima recomendada como injeção individual para cada músculo é de 25 U. Blefarospasmo: a dose inicial recomendada é de 1,25 a 2,5 U (volume de 0,05 a 0,1 ml em cada lugar), injetada no músculo orbicular pré-tarsal lateral e medial do párpado superior e no músculo orbicular pré-tarsal lateral do párpado inferior. Em geral, o efeito inicial das injeções é apreciado dentro dos três dias e atinge seu pico em uma ou duas semanas depois do tratamento. Cada tratamento dura aproximadamente três meses; depois desse período pode-se repetir o procedimento de forma indefinida. Em seções de tratamento repetidas, as doses podem ser duplicadas se a resposta ao tratamento inicial for considerada insuficiente; geralmente se define como um efeito que não dura mais do que dois meses. Mesmo assim, espera-se pouco benefício ao injetar mais do que 5 U por local. Quando utilizada no tratamento do blefarospasmo experimenta-se alguma tolerância se os tratamentos forem realizados com maior frequência do que em cada três meses e é pouco habitual que o efeito seja permanente.

Estrabismo: ptose (15,7%), desvio vertical (16,9%), desorientação espacial, visão dupla. Em estudos clínicos observou-se que a incidência de ptose foi muito menor depois da injeção no músculo reto inferior (0,9%) que após a injeção no músculo reto superior (37,7%). As taxas de incidência registradas em estudos clínicos destes efeitos secundários, persistentes por mais do que 6 meses, foram: ptose 0,3%, desvio vertical maior do que duas dioptrias de prisma 2,1%. Blefarospasmo: as taxas de reações adversas por olho tratado são as seguintes: ptose 11%, irritação/lacrimejamento 10% (incluindo olho seco, lagoftalmos e fotofobia). Foram informados poucos casos de ectrópio, ceratite, diplopia e entrópio (incidência inferior a 1%). A equimose ocorre facilmente em tecidos moles do párpado. Isto pode ser evitado aplicando pressão no local da injeção, imediatamente depois da mesma. Deve-se administrar um tratamento enérgico para qualquer defeito epitelial da córnea. Isto pode requerer gotas protetoras, pomadas, lentes de contato terapêuticas moles ou oclusão do olho mediante um tampão ou outros meios. Dois pacientes previamente incapacitados por blefarospasmo sofreram um ataque cardíaco atribuído a esforços excessivos dentro das três semanas seguintes à terapia com toxina botulínica A. Deve-se advertir aos pacientes com hábitos sedentários que recomecem suas atividades lenta e cuidadosamente após a aplicação de toxina botulínica A.

A dose cumulativa em um prazo de 30 dias nunca deve exceder 200 U, devido ao incremento ao risco de desenvolver anticorpos. A presença de anticorpos contra toxina botulínica A pode reduzir a eficácia do tratamento. Por esse motivo, a dose de toxina botulínica A para o estrabismo e o blefarospasmo deve ser mantida a mais baixa possível, sempre inferior a 200 U por mês. Durante a administração de toxina botulínica A para o tratamento de estrabismo ocorreram hemorragias retrobulbares, suficientemente sérias como para afetar a circulação da retina ao penetrar a agulha na órbita. Recomenda-se ter ao alcance instrumentos apropriados para descomprimir a órbita. A redução do movimento das pálpebras causada pela injeção no músculo orbicular pode conduzir à exposição da córnea, defeito epitelial persistente e ulceração da córnea, especialmente em pacientes com transtornos do nervo VII. Devem ser realizadas cuidadosas provas da sensação da córnea em olhos que tenham sido previamente operados. Isto pode requerer gotas protetoras, pomadas, lentes de contato terapêuticas moles ou oclusão do olho usando tampão ou outros meios. Deve ser administrada a mulheres grávidas somente quando for estritamente necessário. Carcinogênese, mutagênese, impedimento da fertilidade: não foram realizados estudos de longo prazo em animais para avaliar o efeito potencial. Lactação. Desconhece-se se é excretada no leite materno; mesmo assim, deve-se ter cautela quando administrada na mulher que amamenta. Uso pediátrico. Não foram estabelecidas a eficácia e a segurança em crianças com idade inferior a 12 anos.

Potencialização com aminoglicosídios ou qualquer outro fármaco que interfira na transmissão neuromuscular.

Hipersensibilidade à toxina botulínica A.

Não foram registrados casos de toxicidade sistêmica resultante de injeções ou ingestão oral acidental. Se isso ocorrer, a pessoa deve ser observada durante vários dias, para detectar a presença de sinais ou sintomas de debilidade ou paralisia muscular. O conteúdo total de uma ampola (100 U) é menor do que a dose estimada com toxicidade sistêmica em seres humanos que pesam 6 kg ou mais.